56例高血压脑出血手术治疗体会

汤德刚，张相双，王维东，童加谋

(安徽医科大学临床学院滁州市第一人民医院 神经外科，安徽 滁州 239000)

高血压脑出血手术治疗的目的在于及时清除血肿、降低颅内压、控制继发脑水肿、减轻或逆转血肿周围脑组织损伤。外科治疗由传统的骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、CT立体定向血肿穿刺术、显微镜或内窥镜血肿清除术等［1－3］。为探讨个体化手术治疗高血压脑出血的疗效，本文总结2009年6月～2011年1月我院采用个体化手术治疗高血压脑出血的疗效分析，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者共56例。按不同术式分为3组，其中去骨瓣减压组22例，男16例，女6例，年龄43～79岁;小骨窗组24例，男15例，女9例，年龄30～77岁;锥颅组10例，其中男4例，女6例，年龄66～83岁。

1.2 临床表现 意识状态:清醒8例，嗜睡10例，浅昏迷及昏迷28例，深昏迷10例。术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分:13分以上8例，9～12分10例，6～8分28例，3～5分10例。

1.3 CT扫描结果 皮层出血4例，基底节区出血38例，小脑出血6例，丘脑出血并破入脑室8例。出血量按多田公式T=π/6×L(cm)×S(cm)×层数计算，去骨瓣减压组22例，血肿量50～130 ml;小骨窗组24例，血肿量35～110 ml，本组包含小脑出血6例，出血量约15～20 ml，出血量未与皮层及基底节区出血合并统计;锥颅组10例，血肿量35～50 ml。

1.4 手术方式 去骨瓣减压组在全麻下取马蹄形切口，成骨窗约8 cm×8 cm大小，皮层造瘘直接清除血肿;小骨窗组取颞部颧弓上方倒钩形切口，长约5 cm，成骨窗约4 cm×4 cm大小，皮层造瘘在显微镜下清除血肿;锥颅血肿抽吸组在CT定位下取血肿最厚层面，小切口，避开功能区直接钻孔行血肿抽吸并予尿激酶灌注引流。

2 结果

骨瓣开颅组血肿清除量平均达80%以上，小骨窗组血肿清除量平均在80%以下，锥颅血肿抽吸组血肿清除量平均达50%左右。术后6个月随访，按日常生活能力(ADL)标准评估，去骨瓣组22例:Ⅰ级2例、Ⅱ级6例、Ⅲ级4例、Ⅳ级3例、Ⅴ级2例，死亡5例，病死率22.7%。小骨窗组24例:Ⅰ级4例、II级8例、Ⅲ级7例、Ⅳ级1例、Ⅴ级1例，死亡3例，病死率12.5%。锥颅组10例:Ⅰ级3例、Ⅱ级1例、Ⅲ级1例、Ⅳ级1例、Ⅴ级1例，死亡3例，病死率30%。

3 讨论

所谓个体化，就是根据患者的年龄、平时身体素质、脑内血肿的大小、出血部位、意识及肢体功能障碍的程度制订不同的治疗方式。高血压脑出血外科治疗的术式众多，但至今尚无获得公认的治疗手段［4］。我们对不同患者运用个体化治疗方案，对于术前患者在已脑疝或双侧瞳孔已散大，出血量大，中线结构明显移位，甚至出现周围脑组织水肿时，去大骨瓣可以较彻底清除颅内血肿及去骨瓣减压，尤其对于有散在脑内血肿者，本组多选择该手术方式。该术式在直视下开颅，可以彻底清除血肿，止血可靠，可充分地内外减压是其优势;但手术创面大，手术时间长，术中失血多，加上患者术前病情危重，术后出现中枢外周并发症多，如消化道出血，肺部感染，电解质紊乱等。去骨瓣死亡5例:3例死于肺部感染，2例死于消化道出血;病死率22.7%。对于脑疝早期或脑疝前期、脑内出血较多、中线结构移位者，本组采用小骨窗显微镜下手术治疗，该术式是高血压脑出血者目前广泛应用的微创手术方式［5－7］。小骨窗开颅手术切口小，骨窗约4 cm×4 cm大小，脑皮层造瘘口小，手术中配备显微镜(LEICA M520 F40)，在直视下通过灵活改变吸引器的压力，轻轻吸除血肿，减少对周围脑组织的损伤。对于明显的活动性出血血管，在显微镜下直视电凝，减少盲目电凝所致的热传导及周围脑组织的损伤。对血肿腔内的少量渗血，可用棉片压迫数分钟，或用明胶海棉贴附即可止血。小骨窗组3例死亡:2例死于肺部感染，1例死于消化道出血，病死率12.5%。但该手术方式也有其局限性，主要原因是:①手术视野窄，操作空间小;②严重颅内高压者，减压不充分，尤其对于颅内分叶状或散在出血患者术后容易再出血，不适用小骨窗减压术。对于出血后时间较长，年龄较大且血肿部分液化者可选择锥颅血肿抽吸引流并予尿激酶灌注引流。锥颅血肿抽吸引流术的优点是在局麻下即可进行，手术时间短，通常半小时左右即可达到清除血肿，降低颅内压的目的。手术方法简单，创面小，操作方便，但非直视下手术，不能有效避开脑组织血管及止血，也不能一次性抽净积血，术后反复尿激酶灌注易感染，且再出血率相对高。锥颅组死亡3例:2例死于肺部感染，1例死于再出血，病死率30%。

高血压脑出血手术的目的是争取抢救患者的生命及最大可能地保留患者的神经功能［8］。相关研究表明，降低颅内压的关键在于早期清除血肿尤其是出血6 h内清除脑内血肿，多数学者认为脑出血后周围脑组织水肿发生在出血6 h后［9－10］。早期清除血肿可及时解除脑受压及阻断出血后引起的脑组织周围水肿。我们遵循个体化的原则，根据患者出血部位、血肿量、发病时间、意识状态等情况，采用常规骨瓣开颅、小骨窗开颅、锥颅血肿抽吸等手术方式进行治疗。综合分析，小骨窗在脑疝早期或脑疝前期清除脑内血肿，术后并发症、病死率和致残率等方面有其明显的优点，且适用于大多数病例。特别是术中微创操作，可减少血肿周围重要结构的损伤，是目前治疗高血压脑出血相对有效的途径。

［1］汪海关，戴荣权，周剑锋，等.高血压脑出血规范化外科治疗的探讨［J］.中华神经外科杂志，2005，21(11):658.

［2］赵继宗，周定标，周良辅，等.2 462例高血压脑出血外科治疗多中心单盲研究［J］.中华医学杂志，2005，85(32):2238－2241.

［3］邵雪非，陶进.高血压脑出血手术探讨［J］.安徽医学，2009，30(7):772－773.

［4］MITCHELL P，GREGSON BA，VINDLACHERUVU RR，et al.Surgical Options in ICH including decompressive craniotomy［J］.JNeurolsci，2007，261(1 －2):89 －98.

［5］薛长山.高血压壳核出血的超早期微创治疗［J］.中华神经医学杂志，2004，3(2):124.

［6］陈光贵，陶翔玉.小骨窗开颅手术治疗基底核区脑出血［J］.安徽医学，2011，31(3):248 －249.

［7］叶宏权，朱永正，谢峥，等.小骨窗开颅治疗高血压脑出血62例［J］.安徽医学，2011，32(1):54 －55.

［8］盖延廷，贾丕丰，贺子建，等.小骨窗血肿清除术与微创血肿穿刺术治疗高血压脑出血疗效比较［J］.中华脑血管病杂志，2010，4(5):360 －366.

［9］王涤.早期预测脑出血后继续出血的因素及早期治疗干预［J］.河北医药，2010，32(2):169 －170.

［10］张延庆，颜世清，伦学庆.重症高血压脑出血超早期手术治疗［J］.中华神经外科杂志，2008，21(4):220.