静脉腔内激光治疗术的术中护理

江世芳，王 筝，阮小菱，汪海仪，吴婷婷

(铜陵市人民医院 1.手术室;2.腺体血管外科，安徽铜陵 244000)

静脉腔内激光治疗术(endo venous laser treatment，EVLT)是激光治疗下肢大隐静脉曲张的微创技术，有着出血少，安全、可靠、有效，操作简便，不留疤痕，无需拆线，并发症少，术后第1～2天即可出院等优点［1］。该技术已经通过了美国食品药物管理局批准［2－3］。2011年 2～11月，我院行 EVLT治疗复杂的大隐静脉曲张32例共41条下肢。现将手术的配合护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者32例，男10例，女22例，年龄35～65岁，其中左侧肢体6例，右侧肢体17例，双侧肢体9例，共41条肢体。

1.2 手术方法

1.2.1 下肢大隐静脉高位结扎 穿刺患肢内踝上方大隐静脉主干，退出穿刺针，沿穿刺导管置入导丝至腹股沟卵圆窝大隐静脉入口处，退出穿刺套管，沿导丝置入导管，退出导丝，沿导管置入光纤，并使光纤头裸露于导管外，以免激光能量烧灼损坏导管头;沿激光指示位置，与腹股沟卵圆窝大隐静脉入口附近行一2 cm的小切口，切开皮肤，与皮下组织内解剖显露出大隐静脉主干，予以离断、高位结扎。

1.2.2 下肢大隐静脉主干的烧灼 开启激光，以12 W功率、1 s脉冲、1 s间歇的激光频率烧灼封闭大隐静脉大腿段主干;以10 W功率、1 s脉冲、1 s间歇的激光频率烧灼封闭大隐静脉小腿段主干。

1.2.3 下肢大隐静脉侧支的分段穿刺、烧灼 将患肢曲张的侧支静脉予以穿刺针分段穿刺后，以8 W功率、1 s脉冲、1 s间歇的激光频率烧灼封闭。

1.2.4 弹力绷带加压包扎患肢。

2 结果

平均手术时间以麻醉记录单手术开始至结束时间为准，EVLT单个肢体40～80 min，术中无皮肤烧灼，出血量1～50 ml，术后无深静脉血栓形成，无穿刺点出血，无皮肤灼伤，无感染。术后两月随访，有两例患者内踝皮肤感觉降低。

3 手术护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前措施

3.1.1.1 心理护理 由于静脉曲张激光闭合术是一项新开展技术，患者对此项目缺乏了解，容易出现焦虑、恐惧心理，术前耐心说明操作配合要领及手术必要性，解除思想顾虑，引导患者积极配合。

3.1.1.2 术前常规进行大隐静脉瓣膜功能试验、深静脉通畅试验、交通静脉瓣膜功能试验以及其他血管无创性检查，并在体表绘出静脉图以明确需要治疗的范围。

3.1.1.3 术前1天访视患者，以了解病情。

3.1.2 术前准备

3.1.2.1 患者术前准备 常规检查，严格掌握适应证和禁忌症，标记曲张静脉范围。术前禁食6 h;预防性注射抗菌药物。

3.1.2.2 器械与环境准备 达美德(DIOMED)激光仪、激光光纤、(光纤头部用手术刀削成点状)防护镜、5F导管、压脉带、18#静脉留置针两根、敷料包、器械包、治疗碗、手术衣、血管镊、小直角钳、23号刀片、11号刀片、电刀、7×17号针、20 ml注射器、灯罩、4个0华利康可吸收缝线、肝素水、小切口贴。弹力绷带等放置手术间，保证性能完好。

3.2 术中护理

3.2.1 核对患者相关资料，手术医生、麻醉医生、巡回护士共同核对病人并签字。

3.2.2 建立静脉通道使病人侧卧位协助麻醉医生的麻醉操作。用器械台托扶病人患肢，协助手术医生消毒。

3.2.3 无菌操作 将常规手术器械高压蒸汽灭菌，纤维光纤浸泡在2%强化戊二醇灭菌剂中30 min以上待用。乙型肝炎表面抗原阳性患者安排在最后手术。术毕，手术器械进行预处理。

3.2.4 手术配合 器械护士配合:①提前15 min洗手，常规消毒铺巾。②将器械按顺序放置，常规手术器械放置于方形治疗车上，激光光纤放置于长形治疗车上，术中注意保护光纤，光纤呈环形放置，避免受压、折断，一只肝素水配500 ml生理盐水以作冲洗导管、导丝之用。激光光纤尾端递给巡回护士，连接到激光治疗仪上，用剥脱器将激光光纤外层剥脱，裸露尖端部分以保证光纤的输出功率。③套管针刺入踝部大隐静脉，静脉不清楚时，应用无菌止血带。若穿刺失败则需进行静脉切开后再进行套管针穿刺。④将引导丝通过套管针置入到大隐静脉内，固定导丝，退出套管针，用肝素盐水冲洗套管针内的血，以备再穿刺静脉时使用。将导丝经套管针置入到大隐静脉根部，测量导丝进入大隐静脉的长度，并用丝线在导管和激光光纤上做等长的标记。导管沿导丝入大隐静脉内，至隐股静脉汇合处。拔出导丝之后导管内注入肝素液。然后将剥脱好的激光光纤置入导管内，打开DIOMED810NM激光仪，在光点指引下将激光光纤前端置于隐股静脉汇合处。光纤顺利送入大隐静脉并确定后，递23号刀片，血管钳切开上缘皮肤，备两把艾利斯，两把甲状腺拉钩。腹股沟韧带下方处2～3 cm处作一个1～2 cm的横行切口，解剖大隐静脉主干，距大隐静脉与股静脉汇合处下方1 cm处，高位切断或结扎大隐静脉主干。此时，高位结扎大隐静脉已处理好，开始进行激光治疗大隐静脉。⑤确定好光纤尖端裸露部分超于套管前端，行静脉腔内激光治疗术。将导管和光纤同时缓慢向刺入点后撤，拉出速度为5～10 mm/s。边取出，边用湿纱布压迫已烧灼过的大隐静脉段，以达到减少出血和防止灼伤的目的。⑥取出光纤后用干纱布按压穿刺点5 min。灼烧时避免光纤灼烧导管。对迂曲成团块状病变浅病变浅静脉进行多点穿刺，置入激光光纤，行多方向治疗。⑦最后整个患肢用纱布包扎，再用弹力绷带加压包扎。

3.2.5 术中监护 巡回护士打开激光治疗仪电源，插入脚踏板接头。连接光纤，设定激光各种参数，将激光治疗仪设为待定模式，输出功率:8～12 W;选用脉冲1 s;间歇1 s;启动激光治疗。注意观察手术进程，根据手术需要随时关闭或打开手术灯光，以方便手术医生观察激光光纤的位置，及时提供特殊用物。我院采用能量设置大隐静脉主干为12 W，当光纤退至膝盖处，接近隐神经时，改功率为10 W，光纤在小腿行多点穿刺时，功率为8 W。

3.2.6 手术结束后，整个患肢用弹力绷带自下而上均匀加压包扎后，观察患肢皮肤温度、色泽及足背动脉搏动情况，以防包扎过紧，影响患肢血供［4］。同时，弹力绷带的松紧应该适宜，从远端开始包扎至近端，压力也是远侧高，近侧低，以促进静脉回流［5－6］。

3.3 术后回访指导

3.3.1 返回病房，卧床抬高患肢(高于心脏平面15～20 cm)，术后6 h可进食和适当活动。

3.3.2 术后回访指导，弹力绷带加压包扎患肢(一般维持两周)，两周后可穿循序弹力袜。

3.4 改良配合体会

3.4.1 新型激光治疗是将光纤导入腹股沟处大隐静脉入口处，接着启动激光，其高度集中的热能将曲张的血管自小腿至大腿烧灼封闭［7－8］。Min［9］是帮助发展静脉内激光治疗(EVLT-TM)介入放射专家，他在2001年3月5日的心血管与介入放射协会26届科技年会上阐述了他的研究。Min等［2］报道84例，共90条患肢，术后1周彩超检查证明3条患肢大隐静脉未完全闭合。2001年，Navarro［10］另有报道表明，激光治疗后即可应用彩超检查发现98.2%静脉没有血流信号，术后9个月97.8%曲张的静脉关闭［11］。EVLT的近期和中期疗效均令人满意。

我院采取的手术方式是EVLT+高位大隐静脉结扎。采取利用激光点逆行寻找大隐静脉的方法，静脉定位更准确，更省时，确保结扎的大隐静脉万无一失。方法是将光纤从内踝上方大隐静脉主干内导入腹股沟处大隐静脉入口处，启动激光，在大腿根部的股动脉内侧约0.5～1.0 cm处，切开皮肤寻找大隐静脉，予以高位结扎，切口很小，只有1～2 cm，减少了患者痛苦，缩短了手术时间。

3.4.2 对患肢采用碘伏消毒。由于消毒范围大，人工托腿体力支出较大，故采用器械升降台结合人力托扶患腿，可以省力。

3.4.3 术中巡回，器械护士为专科护士，皆注意保护好光纤，做到光纤不打折，不受压，减少每位患者的器械费用，使用光纤时能同医师熟练配合，大大缩短手术时间。

3.4.4 由于手术部位特殊，应注意保护患者隐私，尊重每一位患者。

3.4.5 尽管有人认为EVLT过程中，血液的存在对于静脉内膜的热损伤至关重要。但我们的经验是术者在回退激光光纤时，应仔细压迫激光烧灼处曲张静脉，使光纤与静脉壁紧贴，实现接触式治疗，以确保激光对血管内膜的有效损伤，且应在紧随激光光纤回退时用大纱布立即持续压迫已治疗静脉5 min。

3.4.6 穿刺针的交替使用。对于大隐静脉属支引起的小腿曲张静脉曲张，我们采用多点穿刺电凝治疗，当一只穿刺针置入静脉，抽出管芯，光纤烧灼，此时，器械护士用肝素水冲洗管芯，另一只穿刺针备好待用，可以避免浪费时间。

［1］俞慎林.下肢静脉曲张的微创术研究进展［J］.国际外科学杂志，2006，33(3):60 －64.

［2］MIN RJ，ZIMMET SE，ISAACS MN，et al.Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein［J］.J Vasc Interv Radiol，2001，12:1167 －1171.

［3］PROCBSTLC TM，LEHR HA，KARGLE A，et al.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 9402nm diode laser:thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser2generated steam bubbles［J］.Vasc Surg，2002，45:729 －736.

［4］陈学东，王育红，姜福亭，等.下肢静脉曲张腔内激光治疗并发症的防治［J］.中国普通外科杂志，2006，15(12):16 －937.

［5］鲁秀茹，张新华，张翠莲.激光治疗大隐静脉曲张的护理36例［J］.中国实用护理杂志，2004，20(9B):23.

［6］许晓芳，耿协强，喻俊彪，等.110例大隐静脉曲张高位结扎剥脱联合腔内激光治疗的护理［J］.西南国防医药，2012，22(2):192－193.

［7］WEISS RA.Comparison of endovenous radio frequency versus 810nm diode laser occlusion of large veins in animal mode［J］.Dermatol Surg，2002，28(1):56 －61.

［8］黄英，蒋米尔.静脉腔内激光治疗的实验研究［J］.中华实验外科，2006，23(4):20 －31.

［9］Source:NewsRx.com，Prepared by:Pain ＆ Cervous System Week editors from staff and other reports.《Pain ＆ Central Nervous System Week －03/17/01，P.25》

［10］NAVARRO L，MIN RJ，BONE C.Endovenous laser:a new minimally invasive method of treatment of varicose veinpre liminary observations using 810nm diode laser［J］.Dermatol Surg，2001，27:117－122.

［11］MIN RJ，KHILNANI N，ZIMMET SE.Endovenous laser treatment of saphenous vein reflux:long-term results［J］.Vasc Int erv Radiol，2003，14:991－ 996.