腹腔镜补片修补术治疗Miles术后造口旁疝2例并文献复习

张卫东，鲍胜华，王小明

(皖南医学院附属弋矶山医院 肝胆外科，安徽 芜湖 241001)

Miles术是治疗中低位直肠癌和肛管癌的标准术式。但文献报告Miles术后造口旁疝的发生率早期约为l%，晚期可高达10% ～50%［1］，严重影响病人的生活质量。腹腔镜造口旁疝修补术取得了治疗肠造口旁疝的最新进展，2011年9月和2012年7月我们为2例直肠癌Miles术后造口旁疝患者施行了腹腔镜下补片修补术，疗效满意，现报道如下，并结合文献对该手术的适应证、技术要点及安全性做出初步总结。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2例患者均为直肠癌术后。例1，男，67岁，体质量60 kg，2008年2月开腹Miles术，术后约1年发生疝;例2，女，55岁，体质量68 kg，2008年5月腹腔镜Miles术，术后1月出现疝。均有较明显的症状，表现为站立时疝膨出明显伴有胀痛不适，影响造口袋的粘贴和密封，局部皮肤有不同程度的皮炎。术前均经CT检查明确腹壁缺损范围并排除了肿瘤复发。

1.2 手术经过及术后处理 例1于2011年9月进行手术，方法如下:术前1 d清洁肠道，手术开始前预防性使用抗生素。病人仰卧位，全麻。常规消毒，以造口袋封闭造口，术野再次消毒，用手术巾将造口袋遮盖，并用手术粘贴膜将手术巾和腹壁粘贴，以分开手术操作区和相对污染区。于腋前线右肋缘下两横指作10 mm切口，直视下放入套管针，建立CO2气腹，压力13 mmHg。在30°腹腔镜监视下分别于剑突下和右下腹作5 mm小切口，置入分离钳和超声刀。游离疝内容物后，在腹腔镜光源的指示下，通过手指按压腹壁，用无菌美蓝液在腹壁上标出疝环的边界。用标有刻度的硬膜外导管准确测量疝环各个方向的大小、造口肠管的周径，腹壁缺损约5 cm×6 cm大小。根据测量结果，选用美国巴德公司双面补片(Bard composixTM Mesh，6 ×8 inch)，放置补片时注意要将补片的聚丙烯面朝向腹壁面，膨体聚四氟乙烯面朝向脏器面，补片长轴和疝环长轴保持一致，将补片环绕造口肠管放置铺平，非开口部分覆盖缺损区，开口部分重叠2 cm左右。以直针丝线全层缝合法固定补片，线结埋在皮下。最后检查有无出血，根据分离粘连创面的大小、渗血的多少决定是否放置引流管。腔镜直视下排气退镜，缝合伤口。

例2于2012年7月进行手术，术前准备、手术方法及术后处理基本同上。术中测量腹壁缺损约7 cm×5 cm大小。与例1不同的是，使用20 cm×20 cm尺寸强生公司“泰科”防粘连生物补片并采用螺旋钉枪固定，在固定补片时将气腹压力降低至10 mmHg，由术者一手按压腹壁作为对抗力量，一手击发钉枪，先固定补片开口及长轴两端，再钉合疝环边缘处，最后钉合补片边缘，钉合间距1.5 cm左右。压紧腹壁后再击发钉枪，达到紧贴腹壁固定补片的目的。

2 结果

2例均顺利完成手术，无肠管损伤、意外出血等。例1手术时间260 min，原因有:①首次手术是开放手术粘连较重;②没有固定钉枪而采用全层缝合法固定补片费时较多。例2由于首次手术是腹腔镜手术腹内粘连较少，加之使用钉枪固定，手术时间大为缩短，仅105 min。2例病人均于术后次日即肛门排气，下床活动，进流质饮食，分别于术后第7天和第3天出院;随访11个月和1个月，均无复发。随访期间发现例1患者原疝区域腹壁皮肤略有堆积，但不影响造口袋的粘贴，考虑与疝囊较大和固定补片时气腹压力较大有关。为例2患者手术时，我们在固定补片时，将气腹压力降低至10 mmHg，术后未见局部皮肤堆积。

3 讨论

3.1 造口旁疝的手术适应证 造口旁疝是包括Miles术在内的肠造口术后最常见的晚期并发症之一［1］，随着患者生存期的延长，发病率逐年升高。一般较小的造口旁疝不需要特殊处理，当造口旁疝增大、影响造口袋粘贴和护理时，可用专制的造口旁疝带压迫。如果疝进一步增大，影响外观及造口护理困难时，或有持续性疼痛、造口周围有难治性皮炎以及有肠梗阻危险时，应考虑手术治疗［2］。心肺功能不全不能耐受全麻者、肿瘤复发转移者和过度肥胖者则不宜行修补手术。

3.2 造口旁疝的手术方法 传统造口旁疝修补方法主要有3种［3］:①造口缺损区域的直接缝合修补;②造口移位加缺损区域缝合修补;③开放补片修补术。前两者复发率较高，另造口术不仅存在新造口旁疝发生的可能，而且改变了病人已习惯的造口部位，给护理带来不便。后者虽可降低复发率，但因污染导致手术失败的可能性较大。随着腹腔镜技术及人工材料的不断发展，近年来出现了腹腔镜修补法［4－7］。就该2例而言，我们体会腹腔镜补片修补术有以下优点:①腹腔镜的手术切口远离肠造口，减少了切口感染、血肿等并发症的发生;②腹腔镜下可清楚地观察腹腔内粘连情况，直视下进行细致解剖分离，避免了开腹手术时盲目性所导致的脏器损伤，在气腹支持下，由于肠管和粘连组织的重力自我牵拉加上腔镜的放大作用，粘连的分离容易完成;③避免了造口移位及其不利后果;④避免了在疝区域及造口附近的手术操作，避免了腹壁的再次破坏，也减少了损伤肠管和污染的可能。因此腹腔镜手术的微创优势明显。

3.3 腹腔镜下造口旁疝修补的要点 首先要保证无菌操作。补片(尤其是膨体聚四氟乙烯材质的补片)的应用对无菌要求较高，我们采取两步消毒、以手术巾和手术膜把造口区严格封闭的方法，最大程度地保证了无菌要求，2例均未发生感染。其次，第一个套管的置入和气腹的建立必须慎重，因为即使是腹腔镜手术后腹腔内也难完全避免粘连，我们选择在远离原手术切口的右肋缘下以开放法直视下置入第一个套管并建立气腹，以避开腹腔内的粘连。第三，分离粘连和游离疝内容时一定不能损伤肠管及其系膜血管，一旦损伤就宣告腹腔镜手术失败。通常使用超声刀分离粘连，必要时宁可牺牲腹壁组织以免损伤肠管。如果腹内粘连不严重使用单极电凝剪或电凝钩分离腹腔内及疝囊内的粘连也较为便利。钟丰云等［8］以注射器活塞插入造口肠管中，需要时加以摆动以帮助判断肠管的方法十分巧妙，有利于避免肠管损伤。最后，补片的选择及恰当的修剪至关重要。腹腔镜造口旁疝修补术均采用IPOM［9］术式，因此必须选用防粘连的双面补片，且要确保补片朝向正确［10］。补片的尺寸和裁剪应该根据术中测量结果精心选择和设计。确定造口肠管套过补片的位置有时是比较困难的，洞开得太大可能造成复发，太小则会压迫紧缩肠管导致不全梗阻。补片的确实固定是保障疗效，减少复发的关键。

我们认为腹腔镜造口旁疝修补术技术合理、安全可行，相对于开放手术其微创优势明显。随着器械的改进、技术的进步其成本也必将降低，为造口旁疝修补增添了术式选择。在具备技术和条件的单位，应该作为造口旁疝手术治疗的优先选择术式。

［1］FITZGIBBONS RJ，GREENBURG GA.疝外科学［M］.马颂章，译.北京:人民卫生出版社，2003:380－384.

［2］喻德洪，金黑鹰.重视肠造口的康复治疗［J］.中华胃肠外科杂志，2003，6(3):141 －143.

［3］KASPERK R，KLINGE U，SCHUMPELICK V.The repair of large parastomal hernias using a midline approach and a prosthetic mesh in the sublay position［J］.Am J Surg，2000，179(3):186 －188.

［4］S.PEKMEZCI，K.MEMISOGLU，T.KARAHASANOGLU，et al.Laparoscopic giant parastomal hernia repair with prosthetic mesh［J］.Tech Coloproctol，2002，6:187 － 190.

［5］ZOE K DOEL，VAFA SHAYANI.Laparoscopic parastomal hernia repair［J］.Arch Surg，2003，138:203 －205.

［6］JON C.GOULD，E.CHRISTOPHER ELLISON.Laparoscopic parastomal hernia repair［J］.Surgical Laparoscopy，Endoscopy ＆ Percutaneous Techniques，2003，13(1):51 －54.

［7］姚琪远，陈浩，丁锐，等.腹腔镜下造口旁疝补片修补术可行性、安全性探讨［J］.外科理论与实践，2006，11(5):406 －408.

［8］钟丰云，吴浩荣，谷春伟，等.腹腔镜下直肠癌Miles术后造口旁疝补片修补术的应用［J］.南通医学院学报，2009，29(3):218－219.

［9］A.C.W.CHAN，T.W.LEE，K.W.NG，et al.Early results of laparoscopic intraperitoneal onlay mesh repair for inguinal hernia［J］.British Journal of Surgery，1994，81(12):1761 －1762.

［10］DEMARIA EJ，MOSS JM，SUGERMAN HJ.Laparoscopic intraperitoneal polytetrafluoroethylene(PTFE)prosthetic patch repair of ventral hernia［J］.Surg Endosc，2000，14(4):326 － 329.