睫状体分离治疗观察

张小玉

睫状体分离是眼外伤的主要并发症之一，可导致持续的低眼压。目前对这类疾病的治疗效果还不很理想，而长期低眼压导致眼球萎缩，丧失视功能。本研究对2007年7月-2012年7月间治疗的睫状体分离病例的方法及疗效总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2007年7月-2012年7月间收治睫状体分离患者16 例（16 眼），其中男11 例，女5 例；右眼7例，左眼9 例；年龄9～69 岁，平均（34.31±18.11）岁。入院时眼压0～8.30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均（4.32±2.92）mmHg。病例选择标准：均为顿挫伤后无眼球破裂口，UBM证实睫状体分离病例。眼压采用非接触眼压计测量，3 次测量平均值。视力采用国际标准视力表测裸眼视力，主觉小瞳验光，矫正视力。

1.2 方法 (1)药物治疗：3 例分离口均<60°且为受伤早期。散瞳，加压包扎患眼。皮质类固醇滴眼，及地塞米松结膜下注射。20%甘露醇静脉滴注。(2)激光治疗:2 例离断口为 60°～90°，另外1 例为术后补充治疗。用氩离子激光光凝离断口。术前用1% Pilocarpine 缩瞳，在三面镜下看到离断口处暴露的巩膜面和睫状体面，先自巩膜突开始，光凝整个暴露的巩膜面，激光量1W，见巩膜面有气泡形成为宜。然后自离断口深处开始，自后向前光凝暴露的睫状体面，激光量0.6 W，见睫状体面变灰白为宜。术后用1%的阿托品散瞳。激光量0.6～1 W，光斑 50～100 μm，光照时间0.1～0.15 s。(3)手术治疗：11 例离断口均>90°，7 例行单纯睫状体固定缝合术，4 例联合玻璃体手术。睫状体固定缝合术：术前用1% Pilocarpine缩瞳。于断离口处做以穹隆部为基底的结膜瓣，在角膜缘后4mm做2/3 巩膜厚度、平行角膜缘的深板层巩膜瓣，向前分离巩膜瓣2～3 mm，其范围大于离断口约2 个时钟位。角膜缘后2mm处，在巩膜床上切透深层巩膜，1 次约3mm，切开后可见睫状体上腔液体流出，切口下方见睫状体组织，用10-0 无创伤尼龙线从深层巩膜前唇进针，浅行穿过睫状体组织，后唇出针，边逐渐切开边间断缝合，间距1.5 mm依次进行，直至完成。尽量排尽睫状体上腔液体，但睫状体组织不能嵌顿于切口处。间断缝合复位的巩膜瓣及结膜瓣。如联合玻璃体切除术，则先行巩膜瓣，再行标准玻璃体切除三切口，行玻璃体切除后，再行睫状体固定缝合术。

2 结果

16 例中有15 例离断口封闭，睫状体脉络膜复位。1 例术后眼压偏低，查房角见缝线有脱落，睫状体分离闭合不全，给予激光补充治疗后睫状体复位，眼压恢复。平均复位时间为(15.24±11.22)d。2 例睫状体固定缝合术后早期眼压高，药物控制后下降。1 例联合经睫状体平坦部玻璃体切除术后眼压仍然低，随访未见黄斑水肿。治疗后平均眼压（14±4）mmHg。16 例术后视力不同程度提高，平均提高3 行，有4 例早期睫状体单纯损伤病例视力恢复到1.0 以上。

3 讨论

睫状体分离多见于眼挫伤，由于巩膜与睫状体之间连接疏松，眼挫伤时极易导致睫状体损伤。钝性外力造成眼球瞬时变形，角膜及前部巩膜突然向后移位，由于眼内液体不能被压缩，使赤道部代偿性扩张，这种强制性的扩张回弹时对睫状体的牵拉导致睫状体解离或脱离。前房与脉络膜上腔直接相通后，房水直接由前房流入脉络膜上腔，使房水循环中另一条通道—脉络膜巩膜通道流出显著增加导致眼压下降[1]。低眼压容易导致角膜水肿，后弹力层皱褶，视盘和视网膜充血水肿，长期低眼压导致患者视功能降低甚至丧失，眼球萎缩，因此需要积极治疗此类并发症[2]。而治疗睫状体分离的关键是封闭其离断口，阻断旁路引流。

糖皮质激素与小梁网细胞有特殊的亲和力，如小梁网细胞上存在高浓度的糖皮质激素受体则更容易使房水外流通道阻力增加，眼压升高[1]。阿托品散瞳，使虹膜根部堆积在离断口处，阻断其异常通道，促使离断口闭合[3]。甘露醇的脱水作用可以有效消除脱离区的液体，打破外伤引起低眼压的恶性循环，睫状体或及脉络膜脱离及分离得以减轻或恢复，房水引流减少，分泌增加，低眼压得以有效纠正。其引起的降低眼压作用是非常短暂的，而因阻断低眼压的恶性循环其升高眼压的作用是主要且持久的[1]。我们观察对于离断口较小（<60°）的睫状体分离早期病例经过治疗，随着房水的产生与排出达到新的动态平衡后，浅前房逐渐加深，眼压恢复正常，分离口粘连消失。

对于睫状体分离口>90°的病例我院行睫状体固定缝合术。我们的体会是：（1）定位准确，术中缝合范围应超过离断口1～2 个钟点位。（2）分离巩膜瓣不宜过于靠前，避免损伤Schlemm氏管，亦不能太靠后，否则容易穿通睫状体平坦部，使玻璃体流出。（3)一次切通深层巩膜床的范围不应过大，边切边缝，以免睫状体脱出伤口。（4)缝合睫状体时，缝针平行角膜缘，潜行穿过色素膜，针的走行应长一点，色素膜缝合太多可致瞳孔变形或造成周边虹膜前粘连，色素膜缝合太少，术后缝线易脱落，手术失败。（5)避免睫状体经线位上移位固定，如靠近虹膜根部，会损伤虹膜动脉大环，引起睫状体大量出血。（6)3、9 点位缝合睫状体时针距可稍宽，避免损伤睫状后长动脉。这与李山祥等[3]、黄爱平等[4]报道一致。

对于中间病例（离断口为60°～90°），我们给予激光治疗。由于外伤常合并前房积血、角膜水肿等，同时眼压低、前房浅，房角常难看清，故要选择病例，分清结构以防损伤周围组织造成或加重白内障等。激光量要掌握适中，可从偏小逐渐加大略作调整。病例选择要灵活掌握，断离口虽小于60°但病史较长药物治疗无效也可进行激光治疗。手术后断离口封闭不良的也可以激光补充治疗。

我们还观察到，越早期的病例治疗后视功能提高越好。4 例早期睫状体单纯损伤病例视力恢复到1.0 以上。合并晶状体玻璃体视网膜损伤的较重病例，亦为越早期治疗视力提高越好。

通过对我院外伤睫状体分离治疗观察，睫状体分离治疗的关键是封闭其离断口，阻断低眼压恶性循环。早期治疗是恢复视功能的关键。根据不同的情况作不同的处理，在处理并发症和睫状体复位后绝大多数患者恢复良好。

[1]刘瑞芳，万新顺，韩丽英.甘露醇治疗外伤性低眼压[J].眼外伤职业眼病杂志，2009，31(7):516-518.

[2]张红兵，孙乃学，梁厚成，等.内窥镜下玻璃体切除术治疗低眼压的临床分析[J].国际眼科杂志，2009，9(6):1182-1184.

[3]李山祥，闻祥根，龙崇德，等.外伤性睫状体分离的治疗[J].临床眼科杂志，2005，13(1):65-67.

[4]黄爱平，张建良，唐祝元，等.缝合复位术在外伤性睫状体分离中的临床应用[J].眼外伤职业眼病杂志，2008，30(2):124-126.