一次性切口牵开固定器联合腹腔镜在腹外伤诊治中的临床应用

王 岩，王桂琦，马文泽，崔华民，杨光耀，马朋羽

（1.河北省石家庄市第一医院外二科，河北石家庄 050011；2.河北省栾城县医院麻醉科，河北栾城 051430；3.河北省鹿泉市人民医院麻醉科，河北鹿泉 050200；4.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北石家庄 050011）

一次性切口牵开固定器联合腹腔镜在腹外伤诊治中的临床应用

王 岩1，王桂琦1，马文泽2，崔华民3，杨光耀4，马朋羽4

（1.河北省石家庄市第一医院外二科，河北石家庄 050011；2.河北省栾城县医院麻醉科，河北栾城 051430；3.河北省鹿泉市人民医院麻醉科，河北鹿泉 050200；4.河北省石家庄市第一医院麻醉科，河北石家庄 050011）

目的 探讨一次性切口牵开固定器联合腹腔镜在诊治腹部外伤中的应用价值。方法选取2012年3月—2013年5月腹外伤患者50例，应用一次性切口牵开固定器联合腹腔镜进行诊断和治疗。结果50例患者均通过腹腔镜明确诊断，4例探查结果阴性，45例应用一次性切口牵开固定器联合腹腔镜予以治疗，平均手术时间55min，平均住院时间8.4d，切口感染率4％。结论一次性切口牵开固定联合腹腔镜对腹部外伤是安全且有效的诊治手段。

腹部损伤；内固定器；腹腔镜检查

外科医师对于腹部外伤诊断通常采取细致全面的查体，询问病史，结合腹腔穿刺及B超、CT计算机X射线断层扫描技术检查，但是仍有20％患者需剖腹探查术才能明确诊断［1-2］。尤其是腹部闭合性损伤，患者有明显腹部症状，辅助检查无阳性表现，外科医师很难决定是否进行剖腹探查手术，随着腔镜技术在临床上的应用，腹腔镜探查术在腹外伤治疗中充分显示其诊断及治疗的优势，Tagaya等［3］报道急诊腹腔镜探查可以使20％腹外伤患者避免开腹手术。本研究将一次性切口牵开固定器应用于腹腔镜探查术中，提高了手术安全性，减少了术后并发症。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取石家庄市第一医院2012年3月—2013年5月收治的腹外伤患者50例，其中男性37例，女性13例，年龄15～75岁，平均45岁。受伤原因包括钝器伤3例，开放伤4例，坠落伤5例，车锅伤38例。临床主要表现为患者诉腹痛不适，查体腹部压痛不适，有的伴有反跳痛、肌紧张。50例患者均行128排螺旋CT检查，45例入院时意识清醒患者行诊断性腹腔穿刺。

1.2 方法：50例患者采取全麻，脐部上缘或下缘行长约2.0cm弧形切口，置入一次性切口牵开固定器（欣皮护，40/30-15/20 VIPB硅胶型，常州市威克医疗器械有限公司），由固定器置入自制单孔装置，腹腔注气，气腹压力维持在10mmHg，放入10mm30°腹腔镜及两把无损伤钳，全面探查腹腔，根据实际情况做相应处理。肝、脾实质脏器损伤，如损伤程度不高，可应用电凝、明胶海绵及生物蛋白胶封堵；胃、肠道损伤可在腹腔镜下行修补手术；肠系膜损伤伴活动性出血，可腹腔镜下施以钛夹止血，切忌盲目，防止严重影响肠管血供，术中如遇特殊情况可另行腹壁切口，如术中见小网膜囊开口有消化液及血性液体流出，务必打开胃结肠韧带探查，如见胰腺肿胀，腹膜后血肿，需转为开腹手术治疗；如结肠损伤，需开腹行肠造瘘术，术中需要行肠切除术，可于腹壁相应部位行手术切口，置入适宜型号切口牵开固定器保护切口。如肝脾损伤较大，需复杂操作，应立即开腹手术治疗。对于腹部开放伤患者，一般先予以缝合，腹腔镜探查后，如必要，可作为一个操作通道。

2 结果

50例中除1例经剖腹探查术诊断为十二指肠降段损伤外，49例均术中明确诊断。其中肝、脾破裂22例，胃破裂5例，小肠破裂10例，小肠系膜损伤出血2例，大网膜血管破裂出血2例，结肠破裂2例，后腹膜血肿2例，结果阴性4例。2例脾破裂患者，1例肝破裂患者中转开腹手术治疗；2例小肠破裂患者，于腹壁相应位置另行2.0cm切口，置入一次性切口牵开固定器，行肠切除、肠吻合术；2例结肠破裂患者，术中于左下腹另行长约4.0cm切口，置入一次性切口牵开固定器，行结肠造瘘术；其余病例均在腹腔镜下行手术治疗。平均手术时间55min，平均住院时间8.4d，切口感染率4％。阴性探查率8％。

3 讨论

对于有手术经验的外科医师，腹腔镜急腹症检查是安全可行的［4］，腹外伤作为外科较为常见的急腹症之一，腹腔镜探查术能够做到早期诊断、早期处理以及避免不必要的剖腹探查。随着外科医师腹腔镜技术水平的提高，经脐单孔腹腔镜手术由最初的探索尝试，现已开始应用于临床［5］。本研究经脐入路，将腹腔镜及手术器械由一次性切口牵开固定器及自制单孔装置置入腹腔，除可全面探查腹腔外，还可以处理腹腔脏器损伤。优势在于：①本方法预先在脐部行腹部开放法建立气腹，不易造成肠管损伤，对于腹外伤患者有利；②利用切口牵开固定器自开作用，将腹壁切口开至最小，患者术后疼痛轻，利于术后恢复，防止下肢静脉血栓；③切口牵开固定器结合自制单孔装置，因脐部开口被撑开，还可以由此置入较多、较粗腹腔镜器械，如扇形拉钩，超声刀等；④脐部组织薄弱，在单孔经脐部腹腔镜手术中，操作杆因缺乏腹壁肌肉支撑，手术者易疲劳，切口牵开固定器可以对脐部切口产生“紧绷”的作用，为手术器械提供一个有力的支点，便于术者操作；⑤术中如发现腹腔镜下手术操作困难，可于腹壁相应位置另行开口，仍然应用切口牵开固定器保护切口，在腹壁外行肠修补、肠造瘘或肠切除、肠吻合术后，还纳腹腔，腹外伤患者如有胃、肠液、胆汁、血性液外溢，切口牵开固定器对腹壁切口也是一种主动保护；⑥脐部血供丰富，并且易于缝合，愈合快，加上切口固定器保护，不易感染，切口疝发生率低；⑦应用切口牵开固定器后脐部切口瘢痕隐蔽，术后美观，接近微创外科追求最高境界。

一次性切口牵开固定器联合腹腔镜探查术经应严格掌握手术适应证及禁忌证。适应证：①外伤史明确；②影像检查已考虑腹腔脏器损伤，如肝、脾破裂［6-7］。③复合伤患者，行腹腔镜探查明确诊断；④开放伤患者，原则上应积极行腹腔探查，探查宜全面，不留死角；⑤入院后影像检查虽不支持腹腔脏器损伤，也应积极探查，以免遗误病情。有如下情况应避免腹腔镜检查：①有严重心、肺、肝、肾功能障碍，合并急性呼吸窘迫综合征、弥散性血管内凝血者；②凝血功能异常者；③伴有严重颅脑损伤、肺损伤，不能耐受长时间麻醉及手术、气腹者；④根据术前检查判断腹腔感染较重，仅行腹腔镜操作不能彻底清理者；⑤已经出现失血性休克、感染中毒性休克者。

Canes等［8］认同经脐单孔腹腔镜手术操作属于经自然腔道手术的一种类型，是一种现实可行的技术。随着越来越多的新型腹腔镜器械应用于临床，单孔腹腔镜技术已逐渐扩展到外科各个领域，一次性切口牵开固定器的使用也是一种临床尝试，通过临床实践我们认为一次性切口牵开固定器联合腹腔镜探查术对腹外伤患者是一个很好的兼有诊断治疗的方法和手段［9-10］，还可以避免不必要的阴性剖腹探查，在腹外伤诊治中具有安全、微创、美观、可靠、疗效确切等优点，值得临床推广。

［1］吴志明，沈华强，娄建平，等.腹腔镜在急腹症中的临床应用［J］.中国微创外科杂志，2005，5（7）：578.

［2］邓进巍，张卫华，刘燕.腹腔镜在外科急腹症中的应用价值［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15（6）：447-449.

［3］TAGAYA N，ODA N，FURIHATA M，et al.Experience with laparoscopic mannagement of solitay symptomative splenic cysls［J］.Surg Laparose Endose Perculan Tech，2002，12（3）：2792-2821.

［4］STEFANIDISD，RICHARDSON WS，CHANG L，et al.The role of diagnostic laparoscopy for acute abdominal conditions：an evidence-based review［J］.Surg Endosc，2009，23（1）：16-23.

［5］张忠涛.经脐单孔腹腔镜外科技术应用现状和愿望［J］.中国实用外科杂志，2009，29（1）：42-43.

［6］胖红雯，邱林，于柏龙.创伤性脾破裂保脾治疗30例［J］.河北医科大学学报，2012，33（4）：479-481.

［7］杨崇毛，彭毅.腹腔镜下保脾术：外伤性脾破裂治疗新进展［J］.中国微创外科杂志，2010，10（1）：92-94.

［8］CANESD，DESAIMM，ARON M，et al.Transumbilical singleport surgery：evolution and current status［J］.Eur Urol，2008，54（5）：1020-1029.

［9］史坚强，刘杨，高翔，等.腹腔镜在腹部外伤中的应用87例分析［J］.中国误诊学杂志，2011，11（16）：3958-3960.

［10］韦建宝，梁万强，谢桂生，等.腹腔镜技术诊治腹部损伤的应用体会［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（6）：468-470.

（本文编辑：赵丽洁）

R826.65

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1007-3205（2013）11-1446-03

2013-09-26；

2013-10-31

王岩（1973-），男，河北石家庄人，河北省石家庄市第一医院副主任医师，医学硕士，从事腹腔镜肝胆疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2013.11.033