护生临床实习伦理困境的质性研究

张新宇 王君俏 周洁

（1.上海中医药大学护理学院，上海201203；2.复旦大学护理学院，上海200032）

随着护士职责范围的不断拓展，社会对其工作期望值的提高以及人们维权意识的增强，导致护理实践中的主客体内涵及关系日趋复杂化[1]，护理工作的特点决定了护理实践离不开伦理的考量和决策，而护生作为未来的护理临床工作者、实践者，普遍缺乏应对临床伦理冲突的能力，有些院校甚至尚未开设护理伦理课程，即使开设本课程的院校，教学的主要侧重点也是放在介绍护理伦理学的基本理论和规范体系，对于护生道德判断和推理能力的训练和培养、护理伦理决策能力的训练和培养则缺乏足够的重视[2]。而从发表的文献看，目前国内对护理伦理困境的研究较少，尚未见对实习护生护理伦理认知的质性研究。本研究将通过质性研究的方法，描述护生在临床实习阶段面对伦理冲突时的体验，为有效促进护理伦理教学，提高实习护生护理伦理决策能力提供实证依据。

1 对象与方法

1.1 对象 2012年5～6月在上海某医科大学采取目的抽样法选择大专或本科，在临床实习并同意受访的护生为研究对象。样本量以受访者的资料重复出现，且资料分析不再有新的主题呈现为标准。结果共访谈了13名护生，其中，女性12名，男性1名，大专学历9名，本科学历4名。

1.2 方法 采用质性研究中的现象学研究方法，研究者通过参与者的现象描述，理解“经历过的经验（lived experiences）”，识别关于现象的人类经验“本质”[3]。

1.2.1 研究工具 研究者事先设计半结构式访谈提纲，包括：在为病人提供护理时，你是否有过内心的矛盾和冲突？你能否详述一下是什么样的矛盾冲突，在什么样情况下产生的冲突？你当时是如何想，又最终如何做？事后你有无反思当时的想法？这些矛盾和冲突对你的心理和职业观有无影响？若有，是什么样的影响？你认为有哪些环节可以改进以减少你这些心理矛盾？并准备纸、笔和录音笔。

1.2.2 资料收集方法 采用深入访谈法收集资料，小组访谈与个别访谈相结合，对个别学生在此基础上加入E－mail深入追踪的方法，地点选择适合于被访者的会议室、办公室等。访谈前先向被访谈者解释研究目的、意义、过程，并签署知情同意书。按访谈提纲对被访谈者进行提问，并根据研究对象的回答及时提出新的更为深入的问题，访谈过程全程录音。本次研究中，小组访谈1次，时间为1.5h，每例研究对象每次访谈20～30min，访谈次数为1次，E－mail交流1～2次，以信息饱和为界。

1.2.3 资料分析方法 每天访谈回来后即放录音，由收集资料的研究者将录音内容和现场记录比对后详细输入计算机并打印出来，然后与其它研究者对所形成的书面文字资料进行反复地阅读、逐字逐句分析其中的含义并进行分类推理、并反复听取录音，回忆、讨论当时的观察情景，析取其中重要意义的陈述并进行编码，将编码后的观点汇集，逐渐提炼出相关的主题。

2 结果

访谈资料经一系列分析后，萃取出3个主题：（1）规范操作性的伦理冲突；（2）自身能力不足的伦理冲突；（3）价值观差异的伦理冲突。对第1、3个主题的分析分别获得2个次要概念。

2.1 主题1 操作规范性的伦理冲突 关于操作规范性的伦理冲突，几乎所有的访谈者都提到，从访谈资料中提炼出2个次要概念。

2.1.1 病人要求与规范操作之间的伦理冲突 个案B：“每天数脉搏，病人都嫌烦，说我不会变通。”个案I：“我照顾过一个性格比较豪放的病人，他不喜欢拘泥于规则之类的，在核对病人时，我每次问的都是“请问你叫什么，是几床等等”，等到第三四次时他就不耐烦了，说我死板，脑筋不活络，我有点生气，因为我自己没有错，但是又需要尊重病人，觉得很无奈。”事后有的同学会顺着病人，有的经过伦理思考后会坚持原则。个案I：“如果不做好核对工作，我不能保证病人安全，更不能保证自己的安全吧。所以，即使每次都被说我还是会做好核对。”

2.1.2 临床实际工作与规范行为的伦理冲突 护生在临床实习时最常做的操作是量体温、测脉搏和跑补液，护生普遍反映量体温和测脉搏的时间很短，然后凭经验写个数据，但不同的护生心理的反应差异较大。个案K：“刚开始也有点茫然。但第一次在科室测量体温、脉搏的时候，当天的带教老师就是这么测的，我还纳闷地问了句，老师说临床工作太忙了，为了节约时间，病情稳定的病人就不需要这么精确测量。”个案L：“第1次看到她们是这样量体温、测脉搏时，很震惊，怎么是这样？”而有些护生认为临床的做法理所当然：个案B：“数脉搏？人太多了，只有像心内、术后回来的病人才认真数。”个案G：“与教育不相符。我觉得这对于病人来说是不负责任的，但或许对于我们护士来说，这可能节约了一大半的时间来休息。”仅1个护生认为应坚持规范操作：个案I：“我觉得我们护理人员还是应该正确执行操作，总有一天你的偷懒会给你的过错埋下祸根。”

随着实习时间的推移，更多的护生慢慢更习惯于不规范操作。个案C：“刚开始我们积极性很高，每个患者都认真测，但大多数患者都觉得自己没问题，不要我们测，时间长了我们也就懈怠了，也根据自己的感觉编个数据。”个案F：“慢慢的习以为常，感觉临床上更讲究时间和效率。”

2.2 主题2 自身能力不足的伦理冲突 关于自身能力不足的伦理冲突主要表现在回答病人的咨询时。个案C：“一位刚生产的妈妈问我什么时候给宝宝喂奶，我当时没细想就说如果宝宝排出了尿或胎便就可以了。等过了一会我突然想到书上不是说产后30min内就可以喂奶吗？当时好紧张啊，觉得自己说错了，又不敢去纠正，怕她觉得我好差劲，连这个都不懂，但又担心这样会害得宝宝饿肚子，最终我撑到了下午实习结束。”个案M：“有位老年女性病人问我为什么要用丹参酮，我自己也不知道丹参酮是什么作用机理，但也不想让病人觉得我什么也不懂，就回答说丹参和人参都是参，都有补气的作用，而且丹参酮是红色的，有补血的作用。”

对于这些伦理冲突，有些护生事后会进行反思，个案C：“现在想来觉得自己当时没有勇于承担，今后遇到这种情况我应该主动去承担自己的错误，去告诉患者正确的信息，否则很可能会酿成更大的错误。”而有些护生则选择得过且过，个案M：“我知道丹参酮有活血化瘀的作用，其它的就是编的了，反正病人已经满意我的答案了，我也就没再看书。”

2.3 主题3 价值观差异的伦理冲突

2.3.1 保护性医疗与病人知情权的伦理冲突 关于是否对病人的病情保密，大部分护生认为自己是实习生，没必要承担告知的义务。个案F：“我是实习生，我不是很清楚你的病情，你可以向医生询问。”而经过伦理思考的护生也有不同的看法。个案C：“这好难喔，若不说的话，会让病人更加怀疑自己的病情，如果说了，又和医生背道而驰，说不定患者由于不能接受自己的病情而意志消沉，影响治疗。”个案K：“善意的谎言是必须的。有时候，对心态不是很好的病人隐瞒病情，有利于病情的好转。”

2.3.2 安乐死的伦理冲突 在临床实习，病人的死亡也许是护生面临的最大的心理冲击，尤其面对那些深受病魔长期折磨、甚至仅依靠呼吸机或其它仪器设备支撑维持生命的病人，“安乐死”这个概念也会浮上护生的心头，但由于价值观的不同，观点也截然不同。个案A：“拿掉维持生命的仪器，对病人不公平。”个案E则认为：“人道主义，都到了最后时刻，要是能成人之美那最好。个案H：“我觉得没有生活质量的活着是让自己受苦也拖累家人。”

3 讨论

临床实习是护生从校园迈入社会的重要的一步，从学校的理论学习、实验中心的模拟练习进入“真枪实弹”的临床实践，护生本就存在恐惧的心理：害怕操作不熟练被带教老师训斥、不懂得与性格迥异的病人沟通、万一出了差错怎么办？本研究显示，护生在临床实习期间的伦理冲突可能有多种源头，比如来自于护生本身、病人、临床实际工作等，但不管哪一类型的伦理矛盾，都会影响护生的心境与对专业的认可度和将来的择业倾向，部分护生在出现伦理冲突时，作出抉择的时间较长，对其心境的影响时间也较长。从本次访谈发现，伦理冲突主要聚焦于操作不规范、出了差错存在侥幸心理以及对伦理原则认识的差异，如果临床实习期间的伦理冲突不能得到有效地解决，会影响护生对职业的选择。在访谈过程中我们发现部分护生对职业前景表示迷茫和灰心。

鉴于此，我们需从教育角度作出一些改革的策略：在临床实习之前的学校教育，应重视《护理伦理学》和《人际沟通》课程的学习，授课教师着重收集一些历年护生在实习过程中遭遇的伦理难题，组织学生进行案例讨论、角色扮演，促进护生伦理抉择能力的提高。此外，还应把护理伦理学内容融入到整个护理专业课程体系中，如内、外、妇、儿、老年护理学、护理研究、护理管理等，教师应在这些课程中教授相关的伦理学知识，充分发挥学科渗透的作用[4]；在实习期间，带教老师不仅仅要规范护生的操作，还要将护理伦理知识和护理操作技能结合起来，将发现的护理缺陷、差错、事故，从护理伦理学角度进行剖析，让护生置身其中，不断积累经验，提高自身的决策能力[5]。因此，在临床实习期间带教老师的及时把关和经常提醒、护士的规范操作、护生自身学习知识的不断扩充以及增加护理查房、开展讨论会等方法，都是提高护生护理伦理素质的必要途径。此外，带教老师还应多关心学生，多和学生交流，了解学生在实习过程中遇到的伦理困惑，帮助学生建立对专业的正确认知。

本次访谈发现，护理人员配备不足，导致工作负荷重，不能有效地执行规范的操作，使护生产生学校教育与临床实践脱节的伦理困境。Torjuul等[6]的研究也支持这一结果。而要改变这一现实，不仅仅需要护理专业的扩招，更需要厘清从博士生到中专生不同学历层次间各自应承担的护理职责，让各个层次的护士都能体现其自身的最大价值，使其认识到护理不仅仅是生活护理，护士不仅仅是医嘱的执行者，护士也可以是护理领域的专家、学者，从而在根本上提高护士的地位，坚定其专业信心。

本研究用质性研究的方法展现了13例护生在临床实习期间伦理冲突的主观体验，揭示了护生在临床实习阶段均有不同程度、不同方面的伦理困境，这提示学校和临床教师应积极参与到促进护生伦理素质提高的教育中，这是使护生在面临伦理冲突时可作出快速反应，避免内心冲突的关键所在。

[1]马小琴.护患交流中角色的冲突与和谐[J].医学伦理学，2002，4（1）：25.

[2]Raymond SE，John RG.应向华，译.卫生保健伦理学[M].北京：北京大学出版社，2003：26－50.

[3]约翰·W·克雷斯威尔 崔延强，主译.研究设计与写作指导：定性、定量与混合研究的路径[M].重庆：重庆大学出版社，2007：11.

[4]伍永慧，施雁.我国护理伦理学在校教育改革建议[J].护理学杂志，2012，27（5）（综合版）：73－74.

[5]孙丽芳.高职护生护理伦理决策能力的渗透式培养[J].职教通讯，2011，（20）：68－70.

[6]Torjuul K，Sorlie V.Nursing Is Different Than Medicine：Ethical Dificulties in the Process of Care in Surgical Units[J].J Adv Nurs，2006，56（4）：404－413.