试谈鼓胀教学的要点和难点

韩 捷

（河南中医学院第一附属医院，郑州450000）

鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露，四肢枯瘦为特征，故名鼓胀。早在 《内经》、《金匮要略》、《景岳全书》中记载了水毒、肝水、脾水、肾水、水鼓、气鼓、血鼓等相关病证，历代医著亦有论述。然而，教学中如何明确鼓胀概念的范围，如何全面认识鼓胀的病因，采取恰当的治疗措施且具可操作性仍有诸多要点、难点。笔者对此进行研讨，现报告如下。

1 鼓胀概念的范围

古时所说的 “鼓胀”，病名最早见于 《内经》。 《灵枢·水胀》篇记述鼓胀的证候特点曰：“腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。

根据以上记载的症候特征，学生在学到 《鼓胀》这一节时，往往将鼓胀和现代医学的肝硬化腹水划等号，甚至认为鼓胀就是现代医学的肝硬化腹水，其实这种观念是错误的。因为在临床诊疗过程中，临床医生可以遇到多种原因的腹水[1]，比如肝硬化腹水，占75%；但还有肿瘤引起的腹水，占10%；心源性腹水，占3%；结核性腹水，占2%；胰源性腹水，占1%；未知原因腹水，占9%。（见图1）。因此一定要让学生拓宽思路，否则一旦学生学完 《鼓胀》这一节，就认定鼓胀即是肝硬化腹水，不仅是教师课堂教学的失败，还会影响到学生今后的临床工作。设想学生将来遇到腹水患者，如果是其他原因引起的，他如何来诊断、治疗？

图1

2 从湿浊顽痰角度认识鼓胀

鼓胀的病因除传统认识的气滞、血瘀、水停之外，还应从湿浊顽痰角度来认识。初病湿热毒邪侵害肝胆，殃及脾胃，困于中焦，化浊生痰，阻于血络；久病气滞、血瘀、湿热、痰浊相互交织日久，痹阻肝脾络脉，导致水液停留形成鼓胀。络气不足，易导致络中出现血瘀和痰凝，腹痛、腹胀、腹壁青筋暴露，二便不爽为肝脾络痹之证。因此鼓胀可概括为 “湿—热—毒—瘀—虚—水”相互作用的结果[2]。古人概括 “风、痨、鼓、隔”为四大难证，形容此四证病情危重迁延，无良药可医，其中包括鼓胀。因 “湿性重浊粘滞，久病怪病多责之于痰”，因此充分认识湿浊顽痰，不仅对鼓胀的严重程度有更深的理解，而且也找到治疗的关键。

3 肝硬化腹水的诊疗现状

从临床角度看，虽不能把鼓胀与肝硬化腹水划等号，但肝硬化腹水所占鼓胀的比例还是相当多的，占3／4左右，因此要重视肝硬化腹水的诊断与治疗。按国际腹水协会对单纯性腹水的分级[3]：Grade 1是只能通过腹部B超检测到的肝硬化腹水（轻度腹水）；Grade 2是腹部呈轻度对称性膨隆（中等量腹水）；Grade 3是腹部呈明显对称性膨隆（大量腹水）。对Grade 1腹水的治疗：不需要特殊治疗，建议减少钠摄入量（5.2g盐／d），密切随访。Grade 2腹水的治疗：①限钠：国内传统低盐饮食限钠（NaCL）量为1.2～2.4g／d。国外认为的最佳限钠量为5.2g盐／d（90mmol／d）。对未出现过腹水的病人不需要预防性限钠。②利尿剂治疗：2003年OMGE推荐的利尿方法：口服利尿剂包括早晨单次服用安体舒通100mg，或安体舒通100mg＋速尿40mg。可根据需要，增加用量，这两个药物的剂量比例要保持在2∶5，以维持正常血钾，即分别至每天80和200mg以及至每天160和400mg。Grade 3腹水的治疗：在同Grade 2腹水治疗的同时，可行腹腔穿刺放液治疗，放液完成后立即进行扩容治疗以防止肾功能损害。

4 鼓胀的中医治疗

4.1 从水湿论治 脾胃为中土，主运化水谷、运化水液。脾的运化功能正常，就能防止水液在体内发生不正常的停滞，李东垣 《脾胃论》中 “百病皆为脾胃衰而生”，也强调脾胃重要的生理功能。补气健脾在治疗鼓胀中尤为重要。

4.2 从痰瘀论治 《医门法律》言： “凡症瘕、积块、痞块，即是胀病之根。本病病程较长，绝非一时之力能取效，临床常选当归、郁金、川芎、炮山甲活血养血、化瘀通络，尤以穿山甲为血肉有情之品，性善走窜，直达病所，通络之力甚强，也可选丹参、桃仁、红花、赤芍药等；化瘀利水选水红花子、泽兰，破瘀散结药水蛭、虻虫、三棱、莪术等应慎用或短期服用。

4.3 从本虚标实论治 本病病位在肝，涉及脾、肾，其发生多由于机体正气虚弱，病毒侵袭，日久肝脾血瘀，脉络滞塞，肝失疏泄，横逆乘脾；脾虚则不能化生气血、输布精微以濡养脏腑；土败失于运化，斡旋无力，水湿停聚腹中；肝瘀血日久，血行不利，化而为水，清浊相混，停聚中焦，乃成臌胀；脾病及肾，肾失开阖，水道不利，则臌胀愈甚。

4.4 扶正利水消鼓 脾为后天之本，职司运化。脾胃虚弱则运化受阻，清阳不升，浊气不降，腹水难消。《金匮要略》谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”临床常用大量茯苓、白术，配以陈皮、砂仁。一则可使气血生化有源，脏腑得以充分濡养，为扶正祛邪提供物质基础；二则能够使水湿运化复常，以利于腹水消退；三则可预防寒、燥、虫之品碍胃伤脾，从而确保脾胃升降有序，纳运正常。

5 发挥中医传统治法优势

肺主宣发肃降、通调水道。 《素问·灵兰秘典论》“肺者，相傅之官，治节出焉”，肺的宣发肃降功能对于体内水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的作用，肺为水之上源，肺通调水道功能减退对于鼓胀的形成也有影响，可采用中医传统的提壶揭盖法。何谓提壶揭盖法？肺为水之上源，主一身之气，肝疏泄肺肃降才能维持正常气机活动。膀胱为太阳之腑，太阳不舒则膀胱气化功能不畅，故鼓胀与肺及太阳经脉密切相关。根据“上窍开则下窍自通”的道理，治疗鼓胀，在辨证论治的基础上，常加用桔梗、杏仁、紫菀等宣降肺气，或配用取嚏法以开肺气，有助于水道之通畅；病在中焦，脾气不升而浊阴不降者，当升清降浊，或配用探吐法，“以提其气，气升则水自降”。凡此诸法，喻之为 “提壶揭盖”法[4]，其机理在于调整肺的通调和脾的转输功能，以助肾与膀胱气化。

6 如何运用峻下逐水法治疗鼓胀

运用中医方法治疗鼓胀，不能回避的话题是要不要使用峻下逐水法，如何使用？善用者，事半功倍；滥用者，可能会对病人造成伤害。首先我们根据 《中医内科学》鼓胀一节所提到的六个证型，分析哪些证型适合峻下逐水法。如气滞湿阻证，因腹中停水尚少，故不宜峻剂逐水；寒湿困脾证虽腹水量多，但因正虚较著，脾阳虚弱，因正虚而不宜攻逐；至于脾肾阳虚、肝肾阴虚之证，皆因正虚日甚而不任攻逐。只有湿热蕴结证、肝脾血瘀证，病机上若出现水液过盛，或热结于里，形证俱实，正气未衰者，可考虑暂用逐水峻剂。

选择了适合的证型，如何使用呢？可从古代医籍中找到答案[5]：暂施逐水治疗，可选用舟车丸、十枣汤、禹功散等方，应依正气状况，腹水停聚程度，酌情选用。逐水之剂，应以丸、散剂为宜，不宜入煎剂，以免降低药效或无效。可装入胶囊吞服，或以大枣煎汤送服，以防药物对口腔及食道黏膜的损伤。

[1]阎兆平，李群.肝硬化腹水并发自发性细菌性腹膜炎的研究[J].医学综述，2006，12（7）：804－805.

[2]郭湘云.清热方剂的药理与临床[M].北京：中国医药科技出版社，1992：37.

[3]石昕，孔英.肝硬化腹水55例临床分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2005，14（3）：307－308.

[4]马建平，扬入磊.肝硬化腹水的诊治体会[J].西南军医，2005，7（6）：45－46.

[5]李飞.中医历代方论精选[M].南京：江苏科学技术出版社，1994：438－439.