微血栓监测在急性缺血性脑卒中的应用价值

蔡慧敏 马丽丽 张 宁 陈江云 陈明月

河南开封市中心医院神经内科 开封 475000

我院神经电生理室近年开展了颅内动脉血管微血栓监测，探讨微血栓产生机制及与缺血性脑卒中发生的关系。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选择2011－10—2012－11我科住院患者228例，男127例，女101例，平均年龄66岁；均符合急性期缺血性脑卒中诊断标准，病程5d以内，定位诊断为颈内动脉系统脑梗死，所有患者均经详细的神经系统体检，同时进行常规TCD、血压、血脂、血糖检测，头颅 MRI、MRA或CT、颈部血管超声检查。后循环梗死及风心房颤以及两侧颞窗穿透欠佳者除外。血栓监测尽可能在应用抑制血小板聚集及抗凝药物之前进行。

1．2 方法 采用德国DWL公司Multi Dop T微血栓检测系统，用2MHz双通道双深度脉冲探头，患者取平卧位，先做常规TCD检测，然后将装有探头的监护头架安置在眉弓上和枕骨下方，检测到清晰稳定的大脑中动脉血流信号后固定头架及探头。监测时间30min，深度设置（若有狭窄）跨狭窄部位两端，取样容积尽可能≤两门深度，声强阈值5dB。增益设置以频谱清晰背景干扰小为前提，加快屏幕扫描速度，启动自动监护软件，如果听到或看到可疑的未被自动监测系统识别的MES信号可手动记录。脱机回放记录，逐个识别MES信号。

MES的识别：依据1995年第9届国际脑血流动力学会议制定的 TCD MES基本标志［1］：（1）MES时程短暂，通常持续时间≤300ms；（2）信号强度应至少高于背景血流强度3 dB；（3）栓子信号在血流频谱上一般为单相的，与多普勒频谱方向一致，可见于心动周期任意部位，且沿通道深度顺序出现；（4）在出现视觉信号的同时，可听到“啪、啪”等声响。要特别注意MES与伪信号的区别，并非所有的突出于背景的高强度、短暂的信号均为MES，在监测过程中探头移动、患者咳嗽、说话，甚至肌肉收缩等产生的人工伪差均可表现为HITS。因此，必要时需手动记录人工识别。

1．3 统计分析 采用OXSTAT及SAS 6．12软件，多因素相关分析采用Logistic逐步回归。

2 结果

筛选出的228例患者颞窗均可穿透，微栓子阳性13例，阳性率5．70%。微栓子数量1～80个／h，微栓子平均（10±5）dB。其中检测到1例微栓子信号呈栓子雨形式发放。

228例脑梗死患者中检出13例微栓子阳性患者，其中患高血压者检出1例（7．7%），糖尿病者检出2例（15．4%），高血脂者检出3例（23．1%），大脑中动脉狭窄者3例（23．1%），颈动脉粥样硬化斑块者4例（30．8%）。

采用Logistic逐步回归分析，年龄、性别、高血压、糖尿病与微栓子阳性无相关性。见表1。

表1 微栓子阳性患者危险因素的Logistic回归分析

当设定P＝0．15时，Logistic逐步回归分析结果显示，颈内动脉或大脑中动脉狭窄与微栓子阳性有强相关性（OR＝5．673，95%CI＝3．432～103．014，OR＝14．234，95%CI＝3．124～103．024），高血脂与微栓子阳性呈弱相关性（OR＝2．689，95%CI＝0．714～8．924）。糖尿病与微栓子阳性无相关性。见表2。

表2 微栓子阳性患者临床各危险因素的Logistic逐步回归分析

3 讨论

本研究中脑梗死患者微栓子监测阳性率仅为5．70%，明显低于以往报道［2］。从方法学上我们分析可能主要有以下原因使脑动脉微栓子的监测受到影响：（1）时间窗。随着时间推移，距首次发病时间越长监测到活动中的微栓子几率越低，有文献报道［3］微栓子的出现率在发病后的最初数小时内最高，这与栓子源在脑缺血症状的急性期内突然激活有关。（2）每次监测时间及监测次数。微栓子的监测时间至少30 min，最佳时间1h以上，监测时间过短不利于微栓子的发现。另外，激活期内微栓子的脱落随机性很强，一次监测阴性并不能排除微栓子脱落的可能，应连续监测多次以避免假阴性结果。（3）抗栓强度的影响。患者在监测前已经使用抗凝、抗血小板聚集、抗脂及降纤等治疗，这些药物则可降低微栓子监测的阳性率。（4）此次发病的责任血管判断错误，导致监测参数设置选择错误，不易于微栓子的发现。（5）栓子信号的识别，微栓子信号易受影响，如探头移动、患者眨眼、吞咽及打哈欠等动作相对应出现的信号及无和谐声音的可疑信号，需斟酌以后加以删除。而操作者的技术水平和经验、患者的配合程度等也直接影响监测的结果。因此，脑动脉微栓子的监测作为脑血管病危险因素的评估手段尚受到一定的限制［4］，方法学上有待进一步完善。微血栓的高阳性率更多地发生在颈内动脉剥脱术、心血管的各种手术当中，也就是说，血栓的脱落不仅是随机的，而且需要特定条件，对血管无创状态下栓子脱落的捕捉很困难，对临床诊断及治疗的指导作用有限。

微血栓监测阳性与动脉血管狭窄程度呈强相关性，与高血脂呈弱相关性，与高血压、高血糖无明显相关性。动脉硬化特别是颈动脉斑块形成造成血管狭窄处附壁血栓脱落及斑块脱落是血管源性栓子的主要来源。颈动脉硬化斑块分两种，即稳定斑块和不稳定斑块。不稳定斑块容易破裂出血而脱落，溃疡型不稳定斑块与TIA的初发症状密切相关［3］。有研究在对112例TIA患者脑微栓子的监测及颈动脉斑块的检测中发现颈动脉斑块患者微栓子阳性率高于无斑块者，不稳定斑块患者微栓子明显高于稳定斑块者，进一步表明颈动脉不稳定斑块的脱落是血管源性微栓子的主要来源［5］。斑块的不稳定性是发生MES的独立危险因素，如果微栓子监测过程中有MES，提示该狭窄部位的斑块不稳定［6－7］。

本文分析228例脑梗死患者微血栓监测结果发现，微栓子监测作为一种新技术，具有无创、经济、安全和可重复性强等优点，确实证明了动脉血管中存在流动的栓子信号，可能为缺血性脑卒中发病机制之一，对血管手术患者的选择及手术的评价、药物疗效的评价、患者个体化治疗等方面提供有价值的信息，起到积极的作用，有着广泛的临床应用前景和价值。但对于常规检测技术，目前有待于不断完善，降低血栓监测的假阴性率，微栓子监测技术将会更广泛地应用于对缺血性脑血管病的研究中，为卒中的临床诊断、发病机制、治疗以及预防提供依据。

［1］华扬，高山，吴钢，等．经颅多普勒超声操作规范及诊断标准指南［J］．中华医学超声杂志（电子版），2008，5（2）：197－201．

［2］季萍，刘春风，包仕尧．双焦距经颅多普勒在大脑中动脉狭窄患者检测微栓子的研究［J］．临床神经病学杂志，1999，12（5）：280－281．

［3］Sliwka U，Lingnau A，Stohlmann WD，et al．Prevalence and time course of microembolic signals in patients with acute stroke，A prospective study［J］．Stroke，1997，28（2）：358－363．

［4］范进，李倩，陈光辉．经颅多普勒超声监测微栓子的临床应用与研究［J］．医学研究生学报，2010，23（9）：989－993．

［5］Ballotta E，Da Giau G，Renon L，et al．Carotid plaque gross morphology and clinical presentation：aprospective study of 457 carotid artery specimens［J］．J Surg Res，2000，89（1）：78－84．

［6］刘泉坤，王庄，谈鹰，等．TIA患者脑动脉微栓子的监测及其与颈动脉斑块的相关性［J］．中风与神经疾病杂志，2009，26（6）：717－720．

［7］徐丽君，周玉珍，王春芝，等．急性脑梗死患者脑微栓子与颈动脉硬化的关系［J］．中风与神经疾病杂志，2008，25（4）：453－455．