老年非典型性肝小海绵状血管瘤的CT诊断

窦文广 吴清武 岳军艳 (新乡医学院第一附属医院影像中心，河南 卫辉 453100)

肝血管瘤(HHs)是一种最常见的良性肿瘤，小的血管瘤无明显临床症状，一般在常规放射检查手术甚至尸检中发现〔1〕。大多数HHs患者CT表现较典型，诊断并不难，但老年患者由于病程长，临床症状多不典型，有不同程度的肝纤维化，部分病灶CT表现不典型，易与肝脏其他病变混淆，称为非典型小HH，其最大特点是在动脉期未出现球状和结节状的边缘强化，而在静脉期也无向心性增强〔2〕，给临床诊断带来困难，特别是非典型小HH不易与低或高密度良性或恶性原发肿瘤或转移瘤鉴别。目前国内只有少数试验研究了螺旋CT三期(动脉期，门脉期和延迟期)HHs成像诊断特征〔3〕。其中门脉期是病变探测最敏感的时期，而动脉期和延迟期能提供病变血管的其他信息，本文拟研究在非肝硬化老年患者中非典型小HHs(≤2 cm)的螺旋CT的诊断特征。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾分析2006年1月到2010年1月4年中通过病理或影像学检查并在随访最终诊断为小HHs(＜2 cm)的老年患者47例，女16例，男31例，年龄65～84岁，平均68.8岁，其中的19例共有52处非典型小HHs，另有28例34处1～3个和(或)几个共存的典型小HHs。确诊方法为:2例通过病理组织学检查，7例通过超声引导的穿刺细胞学检验确诊。其他主要是根据临床病程或在不少于25个月的随访中病变部位外形没有变化，同时使用US，CT以及磁共振成像 (MRI)进行重复诊断进行确诊。排除标准包括肝中-重度脂肪变性、肝硬化、甲胎蛋白水平升高、并发良性腺瘤、局灶性结节性增生(FNH)或恶性肝癌、或者有严重心肺功能不全的患者。

1.2 CT扫描技术 采用Toshiba Aquilion 64排螺旋CT机或Aquilion One 320排螺旋 CT机，管电压120 kV，管电流80～130 mA(动态控制)，层厚5 mm，层间隔5 mm。经肘正中静脉以3～3.5 ml/s的流速注射碘海醇注射液(扬子江药业集团有限公司，350 mgI/ml)，总量按2 ml/kg体重用药，注射对比剂后28 s扫肝动脉期，60 s后扫门静脉期，180～300 s后扫延时期(根据上述参数调整以下内容)。使用16-探测器排式螺旋CT扫描仪(LightSpeed Plus and LightSpeed Plus 16 Pro，GE Healthcare，Milwaukee，WI，USA)进行 CT 扫描。扫描参数 120 kV，175 mA，矩阵512×512，层厚10 mm，层距10 mm，螺距 1，扫描时间1 s。先行全肝平扫，再行全肝双期或三期扫描。通过三期螺旋CT方法获取了所有病例的上腹平扫结果及动脉期、门脉期和延迟期的扫描结果。使用18号针头以4.0 ml/s的速度通过电动注射器(Medrad Pittsburg，Pa，and S.I.A.S.757，Italy)将150ml碘造影剂:碘普安300～370 mg/ml(Ultravist Schering，Berlin，Germany);碘必乐 300 mg/ml(Bracco，Milan，Italy);碘克沙 醇 320mgI/ml(Visipaque，GEHealthcare);碘 比 醇350 mgI/ml(Xenetix，Guerbet，Aulnay-sousBois，France)通过肘前静脉注射到患者体内。在一次屏气过程中扫描到整个肝脏。

1.3 图像分析 对所有CT图像转到观察站(Advantage Workstation 4.2，Vitrea 2，Version 4.1.14.0)由 3 名有腹部 CT图像诊断经验的放射科医生分别独立分析图像。使用κ统计计算观察者间的差异。计算好κ值以后，由数据读取人员评估差异阐释的图像，从而对结果达成一致。根据与主动脉密度的比较描述每一期内病变的特征。非典型小HHs定义为直径＜2 cm且动脉期或门脉期CT图像出现不典型的血管瘤显影，根据非典型HHs的增强期、门脉期显影的模式不同将其分为3类:类型①动脉期病变呈高密度改变(密度小于主动脉)，病变部位没有(类型1a)或有短暂性肝密度异常 (THAD)(类型1b)。类型②动脉期或门脉期表现为低密度 (类型2a)或者动脉期或门脉期低密度内有“亮点”(类型2b)。亮点定义为没有进行球状强化前HH内的小的增强点。类型③门脉期在中央增强区出现低密度(表现为离心增强模式)。

1.4 统计学方法 通过κ统计来计算观察者之间的差异。在动脉期的图像中，将THAD和增强模式与每一个病变相关联。在延迟期图像中，使用SPSS13.0软件中Fisher精确检验，比较非典型性小HHs和典型性小HHs的统计学显著性。

2 结果

2.1 典型小HHs的三期螺旋CT结果 见表1。

2.2 非典型小HHs分型及特征 在静脉注射对比剂后，52处HHs都无典型血管瘤改变。根据强化模式不同，共有17处非典型HHs确定为类型1a。在门脉期和延迟期所有病变均与肝实质等密度。其中1例类型1a病变进行了手术切除，病理学检验发现样本中含有充满血液的血管团，纤维化区域及组织血栓。12例非典型小HHs确定为类型1b。这些病变在动脉期表现增强，而在门脉期和延迟期则与肝实质等密度(图1)，并出现THAD改变。类型2包括了低密度病变 (类型2a)以及出现“亮点”的病例(类型2b)。其中9例非典型小HHs确定为类型2a。类型2a病变表现为动脉期呈低密度病变(n=2)和(或)等密度(n=7)，门脉期呈低密度改变(n=9)，延迟期等密度改变(n=9)(图2)。9例类型2a中有6例进行了组织学化验(n=1)或B超引导的穿刺细胞学检验(n=5):病理学样本发现肿瘤有纤维化且有血管减少，穿刺细胞学检验未发现梭形红细胞，这表明有肿瘤有纤维化改变(图2)。类型2b表现有斑点样病变边缘增强(n=10)，在动脉期呈密度(n=3)，门脉期呈低密度伴有持续的斑点样增强(n=13)，延迟期等密度(n=13)。类型3非典型HH中的1例病例出现离心增强的效果，其病变在动脉期等密度，门脉期出现边缘低密度及中央增强，延迟期等密度。只有类型1b非典型HHs在动脉期的高密度病变中出现THAD(P＜0.001)。见表2。

2.3 3名诊断医师的一致性分析 观察者对于非典型与典型HHs的影像学特征，特别是在主动脉或肝实质的等密度的看法一致(P＜0.000 1)。同样，观察者对于类型1a，1b，2a和3的HHs的界定一致。观察者1，2〔k=0.923，s=0.042，95%可信区间 (CI)=0.840 ～1.000〕，观察者 1，3(k=0.974，s=0.024，95%CI=0.926 ～1.000)，观察者 2，3(k=0.949，s=0.036，95%CI=0.878～1.000)对于类型1b HH的界定一致。

图1 1b型非典型小HHs CT影像学特征

表1 典型肝小HHs CT影像学特征(n)

表2 非典型性肝小HHs的影像学特征(n)

图2 2a型非典型HHs特征

3 讨论

临床上常见的肝HH主要包含毛细血管肝细胞瘤和海绵HH，典型的HCH表现为:瘤体直径大多数小于3 cm;平扫呈边缘清楚的均匀低密度病灶;增强扫描动脉期病灶呈周边结节状强化〔4〕，其强化结节的密度等于邻近动脉强化密度，门静脉期显示向心性的强化趋势，其强化程度与门静脉强化程度类似，延迟期示病变持续强化，呈等密度填充。其发生的病理基础是瘤体主要由富含血液的血窦组成，组织内仅有少量胶原纤维和成纤维细胞，内衬内皮细胞，血管腔隙较大，血管瘤旁的肝组织内有扩张的血管，并且瘤体内血管相通。

这类疾病多发生于青年患者中，典型的血管瘤CT诊断为并不难。但对于老年患者来说，虽然年龄的增长，HH会发生退形性变化，由于瘤内较大非血管成分的出现(梗死、坏死、纤维化、带蒂、血栓、营养不良性钙化)，瘤体内会有纤维细胞和胶原纤维束及大量基质，部分形成血栓，甚至机化，使瘤体变成纤维瘤样结构，就会出现影像学中的“非典型 HHs”变化〔5〕。如果能通过影像学的方法对非典型性HHs和肝癌、FNH及罕见的腺瘤进行诊断，那么可以使部分患者免受不必要的手术探查，因此对于临床非肝硬化患者的非典型HH的CT诊断特征进行分析是十分必要的。本文发现在增强期非典型HHs以高密度病变最常见。1例类型1a病例手术切除HH后进行病理学检验提示其是典型的海绵HH血管病变，由充满血液的多血管区，退变性纤维化和组织血栓组成。但有22例(42%)增强期出现低密度HHs。9例低密度HHs出现等密度病变 (类型2a)，这在和肿瘤的鉴别诊断中提出了极大的挑战。因此在2a HHs中6例接受了组织学检验或穿刺细胞学检查 (n=5)。13例低密度HHs内部出现“亮点”(类型2b)。其中3例病例，观察者对其意见不一，有观察者将其归为类型2a。为了确保探测到小HHs中的亮点信号，将CT图像放大后进行分析。有离心增强的非典型HH(类型3)只有1例。目前很少有人对有向心增强的非典型HHs(“由内而外”模式)进行研究〔6〕，Sheth等〔7〕指出对非典型HHs出现由内而外模式揭示了肿瘤外周纤维化并有大量血管组成的中央区域，这就提示了肿瘤在动态期CT增强的原因。所有的非典型和典型小HHs在延迟期(静脉内注射对比物后5 min)CT扫描中均出现相对于主动脉的等密度或高密度病变。延迟期CT图像的这种现象有助于将其从富血供肿瘤(如肝细胞腺瘤，FNH，纤维板层型肝癌，富血供肝转移癌，局部脂肪浸润，转移)中鉴别出来。利用三期螺旋CT扫描评估小(≤2 cm)HHs的原理〔动脉期(HAP)，门脉期(PVP)及延迟期(DP)〕是因为每个时期都能提供关于病变强化的有用信息，这有助于确定血管性病变。非典型小HHs(≤2 cm)的强化模式是高密度病变，这是CT图像中有或没有THAD的即时同质增强。这种模式反映了快速填充，在42%的小非典型HHs(＜1 cm)中均可见到这种现象。Byun等〔8〕指出21%的非典型HH≤2 cm中出现THAD。THAD与大动脉流入处快速强化的小HHs的高动态有关，并且之后的大量快速的内流会导致引流静脉的早期乳浊化以及瘤周增强。非典型低密度病变或慢速HHs的发生比例为8%～16%。这种病变包括完全不增强 (这为诊断提出了挑战，没有办法通过二期CT进行诊断)和有小量增强或“亮点”的低密度病变(能提供可观的诊断值)。在多期CT检查中，还很难区分非典型小HHs和小的腺瘤或没有中央瘢痕的FNH，这是就需要使用MRI才能进行诊断。相反，富血管转移癌和低血管肝病变〔9〕(如囊肿，局部脂肪浸润，转移)的影像学诊断差异比较明显，与HHs相比，在门脉期和延迟期图像中富血管转移有快进快出和低密度的特点，但需要注意的是在延迟期图像中一些转移癌可能表现为主病灶旁的低密度周围区域，贫血供的肿瘤也可以表现为动脉期边缘增强(可能是由于肿瘤组织的散布)及纤维化组织或中央坏死。但HHs增强延迟和一些恶性肿瘤的机制不同。在非典型HHs中，延迟期增强是因为血管内的对比物的保留时间延长，血流速度减缓及部分血栓形成所导致的〔10〕。本试验还有一些局限性:回顾性试验中只有7例进行了细胞病理学诊断。其他的非典型HH的诊断主要是后续成像和临床表现的验证，并将肿瘤在6个月病变的大小和显现没有发生改变作为主要诊断标准之一〔11〕。

综上，老年HH患者由于其不同病理结构特征有不同表现，因此三期螺旋CT根据不同成像分期信息能将非典型小HHs分为多种类型，增加其对于非典型HHs的诊断价值。

1 Kim KW，Kim TK，Han JK，et al.Hepatic hemangiomas with arterioportal shunt:findings at two-phase CT〔J〕.Radiology，2010;219(3):707-11.

2 van Leuveen MS，Noordzij J，Feldberg MAM，et al.Focal liver lesions:characterization with triphasic spiral CT〔J〕.Radiology，2009;201(12):327-36.

3 Itai Y，Matsui O.Blood flow and liver imaging〔J〕.Radiology，2008;202(23):306-14.

4 Oliver JHⅢ，Baron RL.Helical biphasic contrast-enhanced CT of the liver:technique，indications，interpretations and pitfalls〔J〕.Radiology，2006;201(11):1-14.

5 Liu QY，Zhang WD，Lai DM，et al.Hepatic focal nodular hyperplasia in children:imaging features on multi-slice computed tomography〔J〕.World J Gastroenterol，2012;18(47):7048-55.

6 Yang X，Li A，Wu M.Hepatic angiomyolipoma:clinical，imaging and pathological features in 178 cases〔J〕.Med Oncol，2013;30(1):416-21.

7 Sheth S，Lai CK，Dry S，et al.Benign vascular tumors and tumor-like proliferations〔J〕.Semin Diagn Pathol，2008;25(4):1-16.

8 Byun JH，K im JY，Lee SS，et al.Biologic factors affecting HCC conspicuity in hepatobiliary phase imaging with liver-specific contrast agents〔J〕.Am J Roentgenol，2013;201(2):322-31.

9 Nghiem HV，Bogost GA，Ryan JA，et al.Cavernous hemangiomas of the liver:enlargement over time〔J〕.Am J Roentgenol，2007;169(43):137-40.

10 Kim S，Chung JJ，Kim MJ，et al.Atypical inside-out pattern of hepatic hemangiomas〔J〕.Am J Roentgenol，2008;174(4):1571-4.

11 Yamashita Y，Ogata I，Urata J，et al.Cavernous hemangioma of the liver:pathologic correlation with dynamic CT findings〔J〕.Radiology，2006;203(3):121-5.