腹腔镜下改良子宫肌瘤剔除术与开腹子宫肌瘤剔除术对比分析

王丽红

（酒泉市人民医院，甘肃 酒泉 735000）

子宫肌瘤是妇科最常见肿瘤，随着腹腔镜技巧在妇科临床的普及应用，用腹腔镜替代剖腹进行子宫肌瘤剔除术已成为现实[1]，提高腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的比例具有必要性和可行性。但传统的腹腔镜子宫肌瘤剔除术对大的子宫肌瘤剔除有一定困难，尤其是对直径大于8 cm的肌瘤进行手术有很大难度，我们在传统手术方法上，对子宫切口和缝合方法进行改良，获得满意的疗效。为评价腹腔镜下改良子宫肌瘤剔除术的临床应用价值，本文对432例腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的患者进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2012年1月在我院行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的218例患者为观察组，行开腹子宫肌瘤剔除术的214例患者为对照组，两组年龄、子宫肌瘤大小、肌瘤数目差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 麻醉 观察组气管插管全身麻醉，对照组腰硬联合麻醉。

1.2.2 观察组 采用膀胱截石位，术中取头低臀高位，安放举宫器，摆动子宫方便操作。腹部三孔穿刺，在脐轮、左下腹、右下腹分别放置10mm、5mm、10mm的Trocar，放置腹腔镜和手术器械。根据肌瘤生长部位采用不同术式。（1）壁间肌瘤子宫切口设计：切口不一定是瘤体突出最明显处，前壁和后壁肌壁间肌瘤作近宫底部斜行切口，侧壁（或突向阔韧带）肌壁间肌瘤作近宫体侧纵行切口，于肌瘤突出点用电凝钳电凝一条纵行的电凝带，长度一般与瘤体相符，电凝钩沿电凝带电切至瘤体，分离瘤体假包膜，用抓钳钳夹瘤体形成张力，用电凝钳或剪将肌瘤向下分离至基底部，电凝离断，冲洗残腔，用1～0可吸收线连续扣锁缝合。（2）浆膜下肌瘤：对于蒂较细的浆膜下肌瘤可直接将蒂部电凝变白后用电凝钩切断。对于蒂较宽的浆膜下肌瘤用2～0可吸收线“8”字缝扎。（3）阔韧带肌瘤：先辨清输卵管走向，后紧靠子宫体部浆肌层作一纵切口，抓钳提起肌瘤，分离瘤体包膜及周围组织达基底部套扎后离断，仔细检查有无出血及输尿管损伤后，用1～0可吸收线间断缝合残腔。（4）切除的肌瘤经粉碎机粉碎后取出。术后补液，常规使用抗生素、缩宫素3天。

1.2.3 对照组 按照传统的子宫肌瘤剔除术方法操作。

1.3 观察指标

术中出血量、手术时间、术后肛门排气时间、术后病率、术后住院时间。

1.4 统计学分析

采用t检验和χ2检验，分析差异是否具有显著性。

2 结果

两组研究对象的观察指标比较见表2。

表2 两组手术效果比较

表2结果显示:观察组手术时间短，术中出血量少于对照组，术后肠道蠕动恢复时间小于对照组（P<0.01），术后镇痛率、术后病率低于对照组（P<0.01），住院时间比对照组明显短（P<0.01）。

3 讨论

3.1 预防出血

子宫肌瘤剔除术是一个出血较多的手术，术中预防出血及良好的止血是手术成功的关键[2]，要求术者有娴熟的镜下缝合技术。在切开子宫肌壁时应分清楚解剖层次，遇到血管先凝后切，分离肌瘤包膜时应循序渐进，肌瘤包膜全层切开后，出血部位用双极电凝做局部全层凝固止血。当肌瘤娩出瘤腔时，宜先用双极电凝凝固基部止血后切断[3]。缝合创面时，应按黏膜层、肌层、浆膜层逐层以连续、间断“8”字缝合，不留死腔。故良好的缝合是最有效的止血措施。本研究病例全部采用缝合止血，效果佳，无一例因出血转开腹。

3.2 手术方法改进的优点

腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术，尤其是径线≥6 cm的肌壁间肌瘤，如何减少手术出血、缩短手术时间是手术的关键[4]。为此，我们对手术技巧作了一些改进。（1）设计子宫切口。与剖腹子宫肌瘤切除术不同，腹腔镜下完成肌瘤剥出、创面止血、创面缝合等技术受镜下视野和操作角度的影响，因而子宫切口不必要求选择在肌瘤突出最明显处。前壁和后壁肌壁间肌瘤作近宫底部斜行切口，侧壁肌壁间肌瘤作近宫体侧纵行切口。经本组验证，此法在一定程度上克服了镜下视野和操作角度难题，便于手术操作，节省手术时间。（2）瘤体残腔缝合技巧[4]：可采用深浅交替连续缝合方式，即创面切口用1～0可吸收线采用深达残腔底部“8”字缝合，利于残腔闭合，避免残腔出血、血肿形成。浅仅至子宫肌层约0.5～1 cm，利于浆肌层的对合及止血、交替连续锁边缝合。此外，掌握熟练的镜下缝合和打结技术可以完整对合子宫创面。尤其对径线肌瘤切除术后子宫肌层明显的缺损，应该做完整缝合。本组肌瘤创面均作镜下缝合，达到满意效果。我们认为，通过对手术技巧的适当改进，可以适当放宽腹腔镜肌瘤剔除术的指征，即使肌瘤径线≥7 cm者也能达到较好的临床效果。

通过对手术方法和操作技巧的改进，尤其是在子宫切口设计、熟练的镜下缝合技巧等方面的改进，可以达到缩短手术时间、减少术中出血的目的。对于大径线肌瘤也能达到较好的临床效果。总之，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术要掌握剔除、分离、止血、缝合等腹腔镜技术[5]，如遇瘤体过大、过多或疑有恶变时，忌强行腹腔镜手术，以防并发症的发生。

[1]边爱平，赵倩，周华.腹腔镜子宫肌瘤切除术临床效果评估[J].中国实用妇科与产科杂志，2008（1）：65-66.

[2]汪香梅，吴其秀，笪迎春.较困难的腹腔镜下子宫肌瘤剔除术37例临床分析[J].安徽医药，2011（6）：721-722.

[3]汪玲.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术159例临床体会[J].浙江中西医结合杂志，2011（2）：106-107.

[4]周媛萍，彭宏，梁碧宽，等.腹腔镜下子宫肌瘤剔除术减少术中出血的两种方法比较[J].中国微创外科杂志，2010（8）：708-710.

[5]王丽英，李斌.较困难的腹腔镜子宫肌瘤剔除术——附142例临床报告[J].中国微创外科杂志，2009（5）:456-458.■