90例护理不良事件发生原因及管理对策

沈慧丽，常 健，李 萍

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，通常是由于护士责任心不强、未执行操作规程、未执行核心制度、技术水平低所造成，包括用药错误，医嘱处理不当，药物不良反应，非计划拔管，病人跌倒、走失、窒息、烫伤等情况［1，2］。根据事件的发生原因、后果严重程度，护理不良事件又可分为护理事故、护理差错、护理缺陷、意外事件、护理纠纷等［3－5］。安全是病人的基本需要之一，是医疗护理质量监控和管理的核心目标，然而各类护理不良事件时有发生，给病人造成了不同程度的痛苦和伤害。据世界卫生组织（WHO）关于病人安全的10个事实中报道，在发达国家每10例病人中即有1例在接受治疗时受到伤害［6］；也有调查显示，在医疗安全问题上，护理安全问题占40%［7］。本研究通过对某医院2006年—2013年各护理单元非惩罚性自愿呈报的93起护理不良事件进行回顾性分析，分析不良事件发生的原因及特点，为护理管理者在最大限度保障病人安全方面提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2006年—2013年某医院各护理单元工作人员通过非惩罚性自愿上报系统呈报的不良事件93起。结合相关文献资料及实际工作情况不良事件分为护理事故、护理差错、护理缺陷、意外事件、护理纠纷5个类别。护理事故是指在护理工作中由于护理人员的过失，直接造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍［3］。护理差错指在护理工作中，因责任心不强、工作粗疏、不严格执行规章制度或违反技术操作规程等原因，给病人造成精神及肉体的痛苦，或影响了医疗护理工作的正常进行，但未造成严重后果和构成事故者［3］。护理缺陷是在临床工作中，虽然有某个环节的错误，但被发现后得到及时纠正，未发生在病人身上的现象［4］。意外事件通常是由于无法抗拒的因素，导致病人出现难以预料和防范的不良后果［5］。护理纠纷指护理人员在护理服务过程中护患双方出现争执，如病人及其家属对护理人员态度、工作责任心、技术操作的不满意而引发的投诉［5］。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 本研究采用回顾性研究的方法，即对2006年—2013年某医院各护理单元呈报的护理不良事件进行回顾性分析。

1.2.2 统计学处理 应用SPSS13.0软件对数据进行频数、百分比等一般描述性分析。

2 结果

2.1 2006年—2013年护理不良事件发生情况 呈报的93起护理不良事件中描述不清1起，与护理工作无关2起，90起护理不良事件中，按照发生例数从多到少排列，依次为护理缺陷34起（37.78%），护理差错28起（31.11%），护理意外18起（20.00%），护理纠纷4起（4.44%），其他6起（6.67%）。见表1。

表1 2006年—2013年护理不良事件 起

2.2 护理不良事件的发生原因（见表2）

表2 护理不良事件的发生原因

2.3 发生护理不良事件的护理人员年资情况（见表3）

表3 发生护理不良事件的护理人员年资情况（n＝88）

2.4 护理不良事件的发生类型（见表4）

表4 护理不良事件的发生类型（n＝90）

3 对策

3.1 鼓励护理不良事件主动上报，完善网络报告系统本研究结果显示，从2006年—2013年8年期间记录完整的护理不良事件数量共计90起；同时，发生例数基本呈现逐年递增的趋势，尤其是2013年达到最高值23起。总体来说，护理不良事件的上报率相对较低；后期上报数量有所增加，很大程度上得益于院内不良事件网络上报系统的建立与使用。因此，鼓励护士主动上报、完善网络上报系统是减少护理不良事件隐瞒不报的关键措施。首先，护理管理者应重视营造无惩罚的上报环境及制度，提高护士主动上报不良事件的意识。有研究表明，医护人员通常由于存在侥幸心理或担心受到惩罚，会隐瞒一些并未或引起病人轻微损伤的差错［7］；而传统的护理管理理念是管理者在分析和处理护理不良事件时，偏重归咎于个人的疏忽或处置错误，这些都导致了不良事件的隐瞒不报，不仅无法避免类似不良事件的再次发生，而且可能会为更严重的差错或事故埋下隐患［2］。因此，管理者应该首先转变观念，注重分析管理制度或流程上的缺陷；采用根本原因分析法分析处理护理不良事件［8］，完善整个护理安全与风险防范系统；弱化对个人的责罚，构建无惩罚乃至奖励的报告制度；营造轻松、包容、信任、安全的报告氛围，让护士的侥幸心理和担心受到责罚的顾虑降到最低。本研究所在医院制定了“鼓励上报护理不良事件的制度与流程”，针对主动上报缺陷、差错，视后果采取免处罚机制；如为差错事故把关或提出改进措施被采纳者，予以专项奖励。其次，健全的护理不良事件报告系统也有利于不良事件的上报、记录、分析、评价与情况反馈。研究所在院区自2013年初正式开始应用护理不良事件的网络上报系统，当年不良事件上报数量增加至23例，取得了明显的成效，但仍有诸多需要完善的地方，包括网络操作平台的便捷化、人性化、事件分析及处理方法的公开化、不良事件分类标准的规范化等，本文仅就后者进行简要分析。一方面，目前国内对护理不良事件的概念及类型缺少权威的界定，更多使用了护理差错或护理缺陷的概念［7］；另一方面，虽然各地都陆续开发了网络报告系统，但尚无统一模式与平台，信息亦未标准化，很难为管理层提供可靠的决策依据［2，3，9］。

3.2 加强重点环节、高危病人监控，切实保障用药安全 在90起不良事件中，发生例数最多的三类不良事件：输液相关25起、跌倒或坠床9起、口服给药9起，占47.8%。由此可见，用药安全仍是护理质量管理的重中之重，特别是静脉与口服给药操作应当作为重点环节来抓。该结果也与张敏［10］的研究相符合，需要护士在规范给药操作流程、查检输液器具质量、提高穿刺技术、给药前身份核查等方面高度重视并切实执行。

此外，由于电子医嘱的广泛推行，不良事件中的医嘱转录问题将不会再发生，这不仅减轻了护士的工作负荷，也提高了医嘱执行的准确性。不过，在临床实际工作中，关于电子医嘱是否需要护士审核的问题，各家医院仍然存在分歧。一种观点认为，护士应该审核医嘱，可以发现医嘱中的漏项、不当或错误，及早提醒医生进行补充与修正，因此支持护士审核；相反的观点则认为，应该由医师和药剂师来共同为医嘱把关，而护士不具备甄别错误医嘱，尤其是用药方面医嘱的能力。从病人用药安全的角度出发，除了由医师、药剂师把关外，护士也应当接受药物安全方面的培训与考核，掌握常用的基本知识，在临床实际给药过程中，做到心中有数。

3.3 落实查对制度及病人评估的执行，严格规范护理操作 本研究结果表明，导致护理不良事件最主要的原因是“查对问题”，共计42起，占46.67%；其次为操作不规范11起，占12.22%，病人评估不足9起，占10.00%。可见“查对制度”作为最基本、最核心的护理制度之一，在临床工作的执行情况仍存在较多问题，需要通过定期的各层级质控督查来扭转这种现状。此外，杨莘等［1］的研究也提示，造成护理不良事件发生的主要原因之一是病人评估不足，与本研究结果相近。正是由于对病人评估的不完全，遗漏了一些有价值的、敏感性强的信息，从而干扰或影响了护士的临床判断，从而形成护理安全隐患。因此，只有在收集病人健康资料的过程中，结合病人的病情以及所处的环境，对通过系统评估获得的信息进行批判性的甄别（包括临床概念、判断、推理、假设、经验、直觉、想象、灵感、机遇等诸多思维形式）［11］，才能最终形成适宜的护理计划，最大限度保障病人安全。而国内外研究均有发现，护患沟通不足才是不良事件发生的最主要原因［12，13］；而本研究中因沟通问题导致的不良事件只有5起（占5.56%）。笔者认为，这种差异主要来源于两方面原因：其一，国外护士用于与病人沟通交流的时间远远多于国内护士，内容涉及护理工作的方方面面，因此不良事件的定性与分析时容易归入沟通问题；其二，某些国内研究有可能将护患双向核对等方面的问题也归入沟通不足方面。这些都与不良事件分类定性、分析依据以及评判标准等不统一有关，有待今后全国或地方性护理组织机构制定出权威性、通用性的标准与规范，这样不同的研究之间才能更具可比性，得出的结果才能更好地指导临床实践工作。

3.4 重视低年资护士的工作督查，系统实施在岗培训2006年—2013年8年期间，护理不良事件的责任主体共涉及护理人员88人次。其中有40人次是工作1年～5年的护士；如果以不同年资护士总数的平均值为基数，比较每10位护士中引发不良事件的人次，这样更能说明何种年资的护士更容易犯错，工作21年～25年的护士最多，平均为5.0人次；其次为工作小于1年的护士2.5人次；工作1年～5年的护士2.0人次。由此可见，低年资护士，尤其是工作小于1年的护士是管理者培训和督查的重点人群，这与国内大多数研究结果相符合［1，2，7－10，14］。通常对年轻护士培训内容包括“三基三严”培训、护理部规章制度、护理安全及风险管理、医疗护理相关法律法规等内容。此外，年轻护士还需要加强专科知识及病人评估技能的培训。赖兰萍等［15］的研究显示，通过对医务人员进行入院评估、风险管理以及沟通技巧的培训，可以大大提高他们对评估和沟通重要性及风险管理的认识。因此，护理管理者可采用多样化、结构化的培训方法，即根据护士的具体情况有目标、有组织、有系统地设计培训内容，并在日常护理工作中加强督察与引导［16－18］。特别需要提出的是，本研究表明，每10位工作21年～25年的护士中，平均引发不良事件5.0人次。这也说明，除了低年资护士以外，高年资护士也易涉及不良事件，这在相关报道中极少见。笔者认为，职业倦怠、思维定势、注意力不集中、体能下降等可能是高年资护士发生不良事件的主要原因。针对这种情况，管理者可以通过合理设置岗位、老中青护士交错排班、临床案例分析、推行持续质量改进项目等方法来缓解。

4 小结

护理不良事件，从某种程度上来说是不可避免的，它的发生会增加病人痛苦、提高医疗费用、引发护患纠纷、降低工作效益、影响医院信誉［19，20］。本研究通过对2006年—2013年该院8年期间呈报的90起护理不良事件进行回顾性分析，以制定出相应的护理对策。作为护理管理者及临床工作者应该开阔视野、更新观念，规范不良事件的上报流程，切实保障用药安全，严格执行操作规范，系统实施在岗培训，减少护理不良事件的发生、增进病人安全、改善护患关系，塑造更加专业的自己，构建更加安全的病人健康服务系统。

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