彩超引导下颈内静脉穿刺置管临床经验分析

佟红梅，胡卫玉（宜昌市中医医院超声科 三峡大学中医临床医学院，湖北 宜昌 443003）

颈内静脉穿刺置管术在临床应用很广泛，它不仅为抢救、治疗提供方便，同时为医疗诊断提供可靠依据。传统的颈内静脉穿刺置管术是依靠操作者的经验，利用解剖定位盲穿，这种方法并发症多，一次穿刺成功率低，穿刺所用时间长。本研究采用彩超引导下定位穿刺，选择甲状软骨上缘、环状软骨、第七颈椎三个横截面和纵截面，分别观察动、静脉位置关系。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

将159例颈内静脉穿刺患者随机分为两组，观察组患者84例，其中男37例，女47例。年龄40～72岁，平均年龄约56岁。BMI指数（WHO定义）＜18.5（消瘦）者76例，≥25.0（超重）者5例，25.0～29.9（1级肥胖）者3例。患慢性肾病者56例，重度烧伤者11例，晚期肿瘤患者17例。

对照组75例，其中男35例，女40例。年龄40～72岁，平均年龄约56岁。BMI指数（WHO定义）＜18.5（消瘦）者71例，≥25.0（超重）者2例，25.0～29.9（1级肥胖）者2例。患慢性肾病者60例，重度烧伤者7例，晚期肿瘤患者8例。两组病人在年龄、性别、体重、病情方面无显著差异。

1.2 穿刺适应症

穿刺适应症是指外周静脉穿刺困难，肠外营养治疗，药物治疗（化疗），血液透析，血浆置换术等。

1.3 方法

对观察组84例需要行中心静脉置管的患者采用胸锁乳头肌外侧缘、前侧缘及内侧缘三个不同平面在彩超引导下进行穿刺。对照组75例由同一经验丰富的医生利用解剖定位法进行盲穿，比较一次性穿刺成功率、穿刺成功时间及并发症发生率。

观察组：病人最好取平卧位，必要时半坐位或坐位，头转向对侧（一般多取右侧穿刺）超声扫查右侧颈部，选择甲状软骨上缘、环状软骨和第七颈椎水平三个横断面和纵断面，分别观察颈总动脉、颈内静脉位置关系（颈内静脉位于动脉后方或平行或前方），估计动、静脉间距离，颈内静脉前壁距表皮距离。体表标志右侧颈内静脉走行，患者头部向左侧偏移大约30～45°，局部常规消毒后，铺无菌洞巾，超声监测下于穿刺点及周围以2%利多卡因局部浸润麻醉。在彩超引导下，将16G双腔导管针（美国产）沿穿刺点斜行30°经皮刺入，超声屏幕上清晰显示针杆及针尖，当针尖刺破静脉管壁时，操作者手上有突破感，针尖显示在静脉管腔上1／3～中1／3即可。再按seldinger技术，穿刺进针时一直回抽注射器，呈负压状态进针，当穿刺针进入颈内静脉后可见回血，并且回血通畅，表明已顺利穿刺成功。然后插入导丝，扩皮，置入导管，退出导丝保留导管于颈内静脉内，彩超扫查导管在颈内静脉内位置正常即可。

对照组：选择病人胸锁乳突肌三角顶点处，约离锁骨上缘两到三横直处做进针点，针干与皮肤约呈30°角，与中线平行，直接指向尾端，盲探穿刺置管。

1.4 统计学分析

采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声观察

甲状软骨上缘水平，颈内静脉位于颈总动脉后方63例，两者平行关系者21例；环状软骨水平段超声观察，颈内静脉位于颈总动脉后方、平行、前方者分别是16例、55例、13例；第七颈椎水平段观察，颈内静脉位于颈总动脉后方、平行、前方者分别是3例、57例、24例。

2.2 观察组结果

观察组在彩超引导下颈内静脉穿刺置管均1次性操作成功，1次性穿刺成功率100%。整个操作过程记录从消毒铺巾至成功置入静脉导管需要的穿刺时间约（4.3±1.2）min，无1例气胸、血肿、空气栓塞、误伤动脉等并发症发生。

2.3 对照组结果

对照组是同一经验丰富的医生操作，1次性穿刺成功60例，1次性穿刺成功率80%，2次穿刺成功15例。平卧位1次穿刺成功率高于半坐位和坐位。整个操作过程记录从消毒铺巾至成功置入静脉导管需要的穿刺时间约（6.8±1.1）min，出现并发症8例，并发症发生率约10%，其中误入动脉3例、局部血肿3例、气胸2例。

2.4 观察指标

①记录两组病人穿刺1次成功的例数。②记录两组病人穿刺所用的时间。③记录两组并发症发生情况。

3 讨论

彩超引导下颈内静脉置管具有以下优点。

3.1 定位准确

传统的颈内静脉穿刺是操作者依靠解剖标志，根据自己的临床经验进行盲穿，而颈内静脉解剖变异较大。根据颈部解剖标志进行盲穿，一次成功率较低，常需反复穿刺，可导致许多并发症，如误入动脉、局部血肿、气胸、空气栓塞等。便携式彩超仪体积小，重量轻，可移动，能同步动态观察局部解剖结构、形态及操作过程。彩超能利用其影像特征显示动脉、静脉形态结构，利用管腔内血流显像、血流频谱能很好地区分动脉和静脉，避免了穿刺导致的并发症，提高了穿刺置管的成功率，并具有图像清晰、无放射损伤、费用较低等优点。本研究结果表明，在彩超引导下行颈内静脉穿刺置管因定位准确，所以1次性成功率高，操作时间短，并发症少。尤其是盲穿难以定位的患者如：肥胖颈短者，颈内静脉走形变异、畸形者，高度水肿者，严重脱水者，彩超引导下颈内静脉穿刺置管因定位准确更有优势。

3.2 安全性强

根据解剖特征，颈总动脉和颈内静脉越接近锁骨，两者夹角越小，重叠可能性越大［1］。常规颈内静脉穿刺点为胸锁乳头肌外侧头与内侧头向乳突延伸的交点处，超声引导可利用彩色多普勒血流显像有效地避开动脉、颈内静脉前方较大血管和颈外静脉，防止误穿、误伤这些血管。同时可将穿刺点提高至近乳头约1cm处进行穿刺，这样安全性更高［2］。

3.3 缩短操作时间

彩超引导下颈内静脉穿刺置管成功所用时间明显少于盲穿，减少病人的痛苦。

3.4 针对性强

超声引导可根据个体差异，如胖瘦、脱水病人营养状况、颈项长短或皮下水肿程度、烧伤病人皮损情况等掌握进针角度和深度。超声引导可根据颈内静脉走行与进针夹角调整病人头偏对侧角度。

3.5 与其他方法相比较

这种方法可扩大穿刺对象，不受疾病、解剖位置不清、血管变异及体位的干扰，颈内静脉穿刺与股静脉比较可减少感染机会，观察、护理较方便［3］；与锁骨下静脉置管比较，可避免导管插入过深，引起心律失常。

［1］陆利冲，汪小海，李浩，等.超声下右侧颈内静脉与颈总动脉间解剖关系的研究［J］.医学研究杂志，2011，39（11）：111.

［2］钱克俭，周爱云，马龙先，等.颈内静脉的影像学调查及颈总动脉旁颈内静脉穿刺法的研究［J］.中华急诊医学杂志，2003，12（5）：319－321.

［3］冯珍.中心静脉置管相关感染研究进展［J］.齐鲁护理杂志，2011，17（28）：56－57.