构建社区中医药服务能力评价指标体系研究

贾 莹，李 菁，尹爱宁，佘 靖

(1.北京中医药大学,北京 100029；2.中国中医科学院,北京100700；3.国家卫生和计划生育委员会,北京 100044)

社区卫生服务是我国公共卫生服务体系和基本医疗体系的基础，是缓解老百姓“看病难，看病贵”以及保障人民群众公共安全的重要手段。中医药具有的简便、价廉、安全等特色优势契合社区卫生服务的发展需要，是社区卫生服务中不可或缺的组成部分[1-2]。社区中医药服务的开展，不仅有利于群众及时得到就近、方便、价廉、质优的综合性和连续性卫生服务，实现人民群众健康水平的不断提高，而且有利于卫生事业和中医药事业快速、健康的发展。 为提高社区中医药服务水平和服务能力，推动社区中医药服务的发展，规范中医药服务行为，必须建立社区中医药服务能力评价指标体系，使得社区中医药服务能力的评价有章可循。近年来，不少学者对我国卫生服务评价展开了一些研究。但是，迄今为止尚未建立较为完善、规范的社区中医药服务能力评价指标体系[3]。部分社区卫生服务机构根据自身实际情况开展中医药服务评价考核，数据参差不齐，缺乏统一的规范标准和管理要求。如何科学、合理地评价社区中医药服务水平与能力，实现社区中医药服务的标准化、规范化管理是当务之急。

1 社区中医药服务能力评价指标构建的依据

服务能力是指一个服务系统提供服务的能力程度，通常被定义为系统的最大产出率[4]。顾名思义，社区中医药服务能力是指由社区卫生服务机构提供的中医药服务的能力程度。其评价工作要贴近社区实际，满足社区预防、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导和常见病、多发病诊疗的“六位一体”的服务功能，使社区中医药服务真正成为适应群众需要，服务质量优良、服务功能完善、运行机制良好的特色基层医疗卫生服务，以更好地服务社区群众[5]。

当前，我国社区卫生评价研究工作主要是以“投入—过程—结果”和“投入—服务—效益”理论模型为基础，采用文献研究与德尔菲专家咨询法，分别从政策支持、资金投入、机构建设、基本功能、服务过程以及效益、效果等方面进行指标体系的构建，并利用层次分析法进行指标的筛选和指标权重系数的确定[6-7]。科学、规范的评估体系，极大地促进了我国卫生系统内部结构的优化和调整。

政府要求社区卫生服务中心在中医药基础设施配备方面需开设中医诊室，有条件的设置中医病房和中药房，配备类别、层次和数量适宜的中医药专业技术人员[8]，并对中医药服务在社区预防、保健、康复、健康教育以及常见病、多发病诊疗等服务提出了多项具体的技术要求和规范。由卫生部、民政部、国家中医药管理局联合制定的《全国社区卫生服务示范区评估参考标准》中对社区中医药服务也做了相关规定和约束，但是对于社区中医药服务的评价占百分制的8分。从中医药服务数量与中成药配备情况两个方面考核社区中医药服务能力是远远不够的。因此，迫切需要构建一套科学合理的社区中医药服务能力评价指标体系，作为评价社区中医药服务的技术工具，以促进国家政策的落实和社区中医药服务的持续、健康发展。

2 社区中医药服务能力评价指标体系的构想

2.1 指标选择的来源 为保障指标具有良好的政策导向性和时效性，参照国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》《城市社区卫生服务机构管理办法》和国家中医管理局《社区中医药服务工作指南》，以及全国《示范社区卫生服务中心参考指标体系》及《2012年社区卫生服务机构绩效考核指标体系》等相关政策文件确定评价社区中医药服务能力的指标框架，同时借鉴各地社区卫生服务机构的相关规章管理制度以及有关学者开展卫生服务评价为主题的研究文献来确定研究内容。以人员、技术、服务、管理4个方面为支撑，分别对人员的教育背景、职业素养、工作经验、科研能力，技术的应用情况、误诊及医疗事故发生率、技术所达到的专业水平，服务态度、患者满意度、服务的可及性和可获得性，管理的科学性、制度的严谨性、管理的效果等,全方位评价社区中医药服务能力。

2.2 指标选取的原则 1)综合性，指标能够涵盖社区卫生服务机构中医药服务的各个领域。2)特异性，指标能够具有针对性的反映某个方面的信息，不能被其他指标代替。3)导向性，指标能够规范社区卫生服务的组织和管理，具有导向性。4)一致性，指标与国家、地方等制定的规定和制度相适应。5)敏感性，指标有一定的波动范围，能够很好地体现出不同评价对象间的差异。6)评价方法，要简便易行、科学客观、可操作性强。指标之间不能交叉，所需要的资料易于收集与量化，不需要耗费较大的人力和物力。

2.3 指标确定的方法

2.3.1 拟定指标体系 在对政策研究和文献研究的基础上，依据指标选取的原则,尽可能多的收集关于中医药服务评价的指标。首先，将全国性、省、市级层面政策文件中对社区中医药的规定和要求进行梳理分类，归纳提炼出与社区中医药服务能力相关的评价指标；对所检索的相关社区卫生服务评价文献进行指标抽取。分别对以上两种方式获得指标进行归纳整理：基于聚类的原理，对所收集到的指标进行初步分层，区分出1级、2级及3级指标。最后，对其进行统计频次分析，将出现频次较高的指标入选指标评价体系。为保证指标的合理性和权威性，指标体系框架中需注明出处。见表1。

表1 社区中医药服务能力评价指标体系

2.3.2 德尔菲社区卫生服务中心负责人咨询 社区卫生服务中心是实施基层中医药服务的第一线，所选指标的适用性与实践性取决于第一线的工作实情。因此，选取社区卫生服务中心为研究对象，采用信函的方式进行咨询，要求各社区卫生服务中心负责人根据自身社区卫生服务机构中医药服务发展的现状和水平，对初步形成的评价指标体系中各项指标的相对“重要性”和“可行性”分别进行5等级打分,并说明其对指标的判断依据和熟悉程度。其中，9分为很好，7分为较好，5分为一般、3分为较差，1分为很差。同时,要求社区卫生服务中心负责人对指标提出意见和修改建议。根据各社区卫生服务中心咨询的结果调整、完善指标体系，形成第二轮的专家咨询问卷。

2.3.3 专题小组讨论 选取卫生管理、全科医学、中医管理等领域专家及来自社区卫生服务中心的主要负责人，对第一轮德尔菲咨询的结果进行专家小组讨论，充分听取来自不同领域卫生系统的专家和卫生行政管理部门的意见，并对指标的重要性和可行性重新进行5等级评分。在充分考虑了专家提出的修改意见后，采用界值法[9]进行评价指标的筛选，将每项指标的重要性和可行性得分分别计算变异系数、加权平均数和等级和。依据变异系数界值法：界值=均数+标准差，得分低于界值的入选；加权平均数和等级和的界值算法：均值=均数-标准差，得分高于界值的入选。为了防止重要的指标被删除，在以上3个界值指标方法中，凡有2个不符合要求的指标将被删除。

2.3.4 确定指标权重 权重是构建指标体系中的一个关键步骤,合理地分配权重是量化评估的关键，直接影响到评估的科学性。在进行两轮的专家咨询后，运用专家评分法及层次分析等统计方法对所选指标进行计算，分配相应的权重系数,并利用AHP软件对专家的打分值进行单排序、总排序和一致性检验，确立一套更有效力的中医药服务能力评价指标体系。

2.3.5 实证研究 采用方便抽样的方法选取几十家甚至更多的社区卫生服务中心,作为社区中医药服务现状的调研对象，将构建的指标体系和评级标准进行实证研究。按照预先制定的评价标准，逐一对每项指标进行评分来验证指标体系的效度和信度，利用现场资料分析探讨指标适用性，进一步完善社区中医药服务能力评价指标体系。

3 小结

以上只是笔者对于构建当前社区中医药服务能力评价的一点想法，尚且不够成熟和完善。例如，关于社区中医药服务能力的各项评价指标仍需进一步的确定和明确，研究制定出更具操作性内容的评价指标，并根据专家打分和层次分析法对指标体系逐层分解，以各指标的重要性和可行性程度确定指标权重，形成一套科学、完整的社区中医药服务能力评价指标体系，并不断地在实践中进行验证、补充和完善。

构建社区中医药服务能力评价指标体系，评价社区中医药服务能力的高低及作用大小，对社区中医药服务工作好坏程度、进展快慢、方法的适宜程度等做出客观、系统地评价，有利于推动社区中医药服务的发展，为政府和相关卫生主管部门在制定社区卫生服务政策时提供参考和依据。

[1]官少云.浅议中医药在社区卫生服务中的发展[J].上海医药,2007,28(2):71-73.

[2]童存存,赵明君,周端.中医药发展的几点思考[J].长春中医药大学学报,2011,27(6):896-897.

[3]郎显章,李和伟,张妍.浅析国内外社区卫生服务评价体系应用现状[J].现代医药卫生,2013,29(6):869-870.

[4]MBA智库百科.服务能力[EB/OL].[2014-05-19].http://wiki.mbalib.com.

[5]胡秀华,王如峰,赵丕文，等.现代生物学发展对中医药现代化的影响[J].长春中医药大学学报,2014,30(2):195-197.

[6]王虹,杨兴华,梁万年.社区卫生服务模式效果效益评价指标体系信度、效度的初步研究[J].中国全科医学,2003,6(8):651-652.

[7]卫生部妇幼保健与社区卫生司.社区卫生服务绩效考核与人员分配指导方案[M].北京:华中科技大学同济医学院,2007.

[8]国家中医管理局.关于实施基层中医药服务能力提升工程的意见[J].中医药导报,2012,18(10):1-2.

[9]刘静.医科社区教学基地评价研究[D].乌鲁木齐:新疆医科大学,2003.