社区中心要重视老年患者的合理用药问题

崔保菊

1.老年患者是社区卫生服务中心的主要服务群体

当前我国社会人口呈现老龄化，据2010 年11 月第六次全国人口普查资料推算结果，60 岁以上人口占13.26%，比2000 年第5 次人口普查上升了2.93 个百分点。2011 年，官方共收到药品不良反应事件报告数量852799 份，从年龄分布来看，其中65 岁以上的老人有122102 例，占14.3%，而在严重不良反应病例报告中，65 岁以上的老人有6739 例，占20.8%。报告称，同以往相比，65 岁以上老年患者的不良反应比例明显升高。老年人是社会基层最普遍群体，近几年，国家越来越重视大力发展基层社区服务，社区中心就是开展以老年、妇女、儿童和慢性患者为重点的一系列综合性服务，这四个群体中的3/4 左右是老年人，所以老年患者已成为社区卫生服务中心的主要服务群体，目前老年人的用药安全问题已引起各地医学同仁的高度重视［1～3］，为此，社区中心更应重视老年患者的用药安全问题。

2.我中心老年患者的用药现状

本文通过对我中心2013 年的处方进行全面统计分析，发现了老年患者的用药现状令人担忧。

2.1 结果通报 查阅本中心2013 年60 岁及以上老年患者的处方，共有2135 张，合格率为87.5%，不合理处方267张，其中联合用药不合理的处方最多，有121 张，占8.9%，其中导致不良反应增加者12 张，占0.6%，配伍禁忌与用法用量不当者分别为0.4%，1.2%，男性及女性处方中4 种药物合并使用的处方最多，分别是537 和619 张，分别占总方的25.1%和29%，含4 种以上药物的处方103 张，占总方的4.8%，抗生素联合者239 张，占总方的11.1%。

2.2 存在的问题

2.2.1 用药重复:如处方同时开有苯磺酸左旋氨氯地平片和硝苯地平控释片，两者均为钙离子通道拮抗剂，作用机制及作用部位均相同，联用时无协同作用［4］，参松养心胶囊、养心氏联用，二者都含人参、丹参、黄连，都为益气养阴活血化瘀药，联合应用易出现不良反应，同时也造成不必要的浪费。

2.2.2 药物联用时忽视了理化活性、药用机制，使疗效降低:如庆大霉素与维生素C 联用，维生素C 所致的酸性环境可抑制庆大霉素的抗菌活性，庆大霉素在pH8.5 时抗菌效力比pH5.0 时强100 倍，故两者不可联用［3］，还有蒙脱石散(思密达)和黄连素联用，蒙脱石散微粒在肠道形成保护膜，抗菌药物可被蒙脱石散微粒吸附，并随粪便排出体外，使黄连素的作用减弱，若需合用，两药服用时间需间隔2 小时以上。

2.2.3 存在严重的配伍禁忌:如头孢曲松钠与葡萄糖酸钙联用，说明书明确表明，头孢曲松钠与含有钙剂或含钙产品并用，具有不相溶性。甘露醇注射液加地塞米松注射液配伍后静脉滴注，地塞米松为磷酸钠注射液，内含0.2%亚硫酸钠，与过饱和20%甘露醇注射液混合，可使甘露醇发生盐析反应。这类不合理用药处方比较多见［1］。

2.2.4 联合应用增加毒性及不良反应:如茶碱片与克拉霉素合用，后者可降低茶碱的清除率，增加其血药浓度，所以当茶碱缓释片与罗红同时，应适当减量［5］。另外，酮康唑、大环内酯类抗生素、西米替汀等药物，会提高氯雷他定在血浆中的浓度，也应慎用［6］，其他已知能抑制肝脏代谢的药物，在未明确与氯雷他定相互作用前，应谨慎合用，以防不良反应升高。

2.2.5 用法、用量、给药途径不当:胃病用药服用时间不尽同，如吗丁啉要在饭前15～30 分钟服用，保护胃黏膜的药物如胃舒平、硫糖铝等应在饭前1 小时服用最佳，胶体果胶铋应在饭前30 分钟服用最佳等等，医生在开方时应该特别提醒患者;头孢氨苄片说明书明确写明，1 日4 次口服，竟有处方仍是1 日3 次，导致疗效不佳;还有处方庆大霉素注射液用于鼻腔冲洗，《抗菌药物临床应用指导原则》中规定，用于全身作用的抗菌药物避免用于局部治疗［7］。

2.2.6 处方药物与临床诊断不符:这属于很严重、明显的失误，具普遍性，且涉及医生多，主要为诊断书写不全，所开药物超出疾病诊断范围等，特别是当患者同时患有几种疾病，用药与诊断经常会出现不符。如患者诊断糖尿病，处方中却有阿托伐他汀片、感康之类，明显与诊断不符。

2.2.7 抗生素联用不合理:头孢曲松钠与硫酸庆大霉素注射液联用，氨基糖苷类抗菌药物与第1、2 代头孢菌素等药联用可加强氨基糖苷类的肾毒性耳毒性，应避免联用;氟康唑与阿奇霉素联用，氟康唑有较强的肝毒性，与对肝功能也有很大影响的大环内酯类药物合用，加大肝脏毒性，不宜联用［1］。

2.2.8 静点溶媒选择错误:青霉素加维生素C 加5%葡萄糖注射液，此处方中后两者都显酸性，青霉素在酸性环境下不稳定，极易造成水解，青霉素宜用0.9%的氯化钠100ml 作溶媒，若必须用葡萄糖作溶媒，宜用低糖小剂量(100～200ml)，0.5 小时左右滴完最佳［3］。

3.努力改变现状，使患者用药尽快合理化

3.1 成立综合药物咨询办 传统的药物咨询处是药剂科承担，笔者建议应成立有医生和药师在内的综合咨询科，医生应是职称在主治医师以上的全科医师，精通各种疾病的诊断及治疗，药师应为主管药师以上，培训考核上岗，两者都必须具有扎实的临床诊疗经验，能及时掌握临床新动向、新技术、新药物，并广泛熟悉各种药品的作用机制、药物体内过程、药品不良反应及注意事项，熟悉药品剂型、规格、用量用法，熟悉各种复方制剂的成分，药物间的配伍禁忌，为广大社区患者提供用药信息、解决疑难。

3.2 加强业务学习，提高用药水平 一季度对全院医务人员进行老年人用药原则培训，进行老年人药代动力学系统的改变、老年人机体内环境稳定机制减退的知识讲座，培训新编308 种注射液理化与治疗学配伍检索表，杜绝临床上物理性配伍禁忌的发生。定期开展知识问答、老年人用药知识竞赛活动，加强药学知识的学习和更新。一月一次进行典型处方讨论会，分析存在的问题及解决措施，让大家积极参与临床实践，药师与临床医师通力协作，多沟通，多研讨，多渠道提高医疗用药水平，促进合理用药，确保患者用药安全有效。

3.3 医生斟酌选药 对于老年患者应注意明确诊断，对症选用药物，应按药理、药性选用药物，注意不良反应及副作用，在选用药物时还应考虑近期和远期疗效。

3.4 合理选择用药剂量 对年龄较大、体重较轻、体质较差的老年人，应从最小剂量开始，一般推荐用成人剂量的1/3 量为起始剂量。然后观察患者的反应和疾病改善的情况，调整至合理剂量。鉴于老年人个体差异较大，用药个体化应该成为老年人合理用药的发展方向。

3.5 制定合理的给药时间 老年人在用药时间及间隔时间上又有某些特殊性。如降压药物，由于老年血压受多种因素影响，波动较大，个体差异也较大，最好监测24 小时动态血压，找出最佳的用药剂量、时间和间隔时间［2］。

3.6 联合用药应认真推敲 老年人因机体衰退，免疫功能低下，抗病能力减弱，常患有多种慢性疾病，因而常用多种药物治疗是普遍现象，联用时应慎重选择，药理、药代、相互作用等全面考虑，避免不良反应、副作用增加及重复用药现象，对抗菌药物的联合，必须有明显的用药指征，严禁随意联合用药。

3.7 建立家庭医师、家庭药师责任制 对社区老年患者以小区为单位，实行责任分工管理，关注老年患者的用药问题，不仅仅是在医院，在家口服更应重视。由于老年人身体功能的退化，慢性疾病的迁延积累等因素，常同时患有多个器官的多种疾病，加之药物选择的范围越来越广，种类越来越多，药物剂型增多，渠道多，老年人记忆力及分辨能力下降，药品的储存、使用、管理不当，很容易在家自行误服和服用过期变质的药品，给老年人的身体健康更易带来危险。家庭医生、家庭药师定期到小区进行用药知识宣传，向老年人讲解相关药物知识，提高老年人对用药知识的认识及自我管理能力，不时入户随访督查，对老年人特别是75 岁以上的老人在家服药的跟踪指导，并提醒老年人的家属对药物进行妥善保管并监护用药，确保用药准确无误，才能安全有效。

通过全体医务人员医生、药师、护士还有老人患者家属的共同努力，就能很快改变目前的不合理用要现状，使老年患者的用药走向合理化的道路。

1 何丽冰.我院门诊不合理用药处方分析［J］.中国民康医学，2013，10:124－125.

2 周娟华.老年慢性患者用药现状与进展［J］.护理研究，2005，19(2):289－290.

3 张欢.门诊老年患者不合理用药情况分析［J］.医药导报，2002，21(9):590－591.

4 李瑞主编.药理学［M］.第四版.人民卫生出版社，2007:198.

5 戴德银，代升平.实用新药特药手册［M］.第5 版.人民军医出版社，2012:108.

6 陈新谦，金有豫.新编药物学［M］.第14 版.人民卫生出版社，2003:414.

7 王国文，2009～2010 年门诊处方不合理用药分析［J］.中国医院用药评价与分析，2012，12(5):457－459.