下肢深静脉血栓形成的治疗现状及进展

杜 鹏 王文辉

1.引言

下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是临床常见疾病，是由于静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液处于高凝状态，使血液于深静脉腔内不正常的凝结，并阻塞静脉腔，导致下肢静脉回流障碍，甚至引起多种并发症如肺栓塞，静脉血栓后综合征、慢性血栓性肺动脉高压等重者可以威胁患者的生命［1，2］。下肢深静脉血栓形成的原发性危险因素有年龄因素、性别、血型、解剖因素和遗传因素等，获得性危险因素有手术、恶性肿瘤、静脉留置导管、血管相关性疾病等，在周围血管疾病中占40%左右［3］。由于其潜在的危险越来越受到临床的重视，本文结合中医与现代医学，就近年来治疗DVT 的方法及这些方法的不足等问题综述如下。

2.DVT 研究进展

2.1 临床辨证论治研究 下肢静脉疾病(下肢深静脉血栓形成、下肢静脉曲张等)，中医称下肢静脉血栓为“股肿”，是血液在深静脉血管内发生异常凝固而引起的静脉阻塞、血液回流障碍性疾病，其主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状。本病的病因主要是因为创伤和产后长期卧床，以致肢体气血运行不畅，气滞血瘀，瘀血阻于脉络，脉络滞塞不通，营血回流受阻，聚而为湿，而发本病。中医早期治疗多采用清热利湿、活血化瘀，后期则侧重健脾利湿、活血化瘀。治疗方法分为内治法和外治法。

2.1.1 内治法:①湿热下注证:症候为下肢粗肿，局部发热、发红、活动受限;治以清热利湿，活血化瘀;选用四妙勇安汤加味。张强［4］用四妙勇安汤合四妙汤加减对26 例DVT 进行治疗，1 例治愈，8 例显效，15 例好转，2 例无效，总有效率92.3%。②血脉瘀阻证:症候为下肢肿胀，皮肤紫暗，有固定压痛，肢体青筋怒张;治以活血化瘀，通络止痛;选用活血通络汤加减。韩颐［5］用活血化瘀、利湿通络方对49 例DVT 进行治疗，18 例治愈，26 例好转，5 例无效，总有效率89.8%。③气虚湿阻证;症候为下肢肿胀已久，朝轻暮重，休息抬高下肢后减轻;治以益气健脾，祛湿通络;选用参苓白术散加味。但对于急性严重的下肢深静脉血栓内治法往往由于疗效较慢等原因尚未被广泛应用。

2.1.2 外治法:外治疗法是中国传统医学的独特疗法，主要有膏药疗法、围敷疗法、贴敷疗法、熏洗疗法、掺药疗法等种类。蔡俊刚等［6］用浸渍Ⅱ号方熏洗，方药:紫草、花椒、川芎、苦参、红花、黄连，煎水熏洗，1 次/天，30 分钟/次，共治96例，54 例治愈，35 例有效，7 例无效，总有效率为92.7%。外治疗法仅能在早期周围血管疾病(下肢静脉疾病等)的应用能取得的较好的疗效。

2.2 抗凝治疗 当确诊为下肢深静脉血栓(DVT)时，甚至会引起急性肺栓塞的严重危害，若无禁忌症应积极抗凝治疗，但长久的应用抗凝会引起下肢深静脉血栓形成后综合征，发生率高达20%～50%［7］，常用的抗凝药物有肝素和华法林等。

2.2.1 肝素的治疗:肝素通过与血浆的抗凝血酶Ⅲ形成复合物，作用于凝血过程的多个环节，特别是抑制了凝血因子Xa，而发挥抗凝作用。其作用迅速而强大，在体内体外均可抗凝。但肝素诱发的血小板减少症是一种严重的抗体介导的反应，可以引起血小板不可逆性聚集［8］。但近年来普遍应用低分子肝素，低分子肝素与普通肝素有相同的疗效，但不良反应小，血小板减少症及过敏的发生率更低，作用时间达24 小时。吴必超等［9］以低分子肝素为主治疗下肢深静脉血栓，治疗23例深静脉血栓在治疗后1 周内19 例患肢水肿消退，4 例延迟至12 天完全消退肢体后周径缩小40%;B 超显示下肢静脉血流通畅10 例，13 例患者仍可见血管内部分血流充盈缺损(＜50%)。但由于此类制剂在国际上还没有统一的标化标准，且各种低分子肝素之间在疗效上仍有差异。

2.2.2 华法林的治疗:华法林又名苄丙酮香豆素为双香豆素的衍生物，是第一个口服抗凝药，由于化学结构和维生素K 相近似，所以可以干扰或抑制肝脏合成的凝血因子Ⅱ、Ⅻ、Ⅺ、Ⅹ，延长凝血酶原活化时间从而产生抗凝［10］，其抗凝作用须在原有凝血因子耗竭后才发挥作用。杨成奎［11］以华法林治疗下肢深静脉血栓，选取27 例深静脉血栓在治疗原发病基础上加服华法林2.5～5mg，1 次/日，治疗下肢静脉血栓，并定期复查国际标准化率(INR)和彩超。结果:痊愈6 例，显效5例，有效9 例，总有效率为74%，有1 例出现鼻出血。华法林的初始剂量为每日2.5mg，维持量应将凝血酶原时间延长到1.5 倍，即便如此仍有出血可能，严重肝肾疾病、消化性溃疡及脑、脊髓和眼科手术等患者禁用此药。

2.3 溶栓治疗 溶栓治疗在临床上应用从20 世纪70年代开始，在临床上得到了肯定，至今沿用。常用的药物有尿激酶(UK)和重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)。

2.3.1 尿激酶:尿激酶是从人体尿液中提取纯或肾组织培养而获得的高效血栓溶解剂，能直接激活血块表面的纤溶酶原，是纤溶酶原分子中的精氨酸-结氨酸链裂解产生纤溶酶，从而使血栓溶解。溶栓药物的给药途径主要有:经颈静脉或股静脉穿刺插管至静脉血栓远端，体外接微量输入泵持续泵入尿激酶，全身尿激酶溶栓治疗，经腘静脉介入性尿激酶溶栓，经足背静脉注射尿激酶等。王华等［12］报道经导管微量泵入尿激酶治疗下肢深静脉血栓，对30 例下肢深静脉血栓患者给予尿激酶50 万U 加入0.9%氯化钠注射液50ml 持续微量泵入，连用10d 天。结果30 例患者中，痊愈19 例，显效8 例，有效3 例，总有效率97%。于新发等［13］报道经腘静脉介入性尿激酶溶栓治疗下肢深静脉血栓的临床研究，结论经腘静脉介入性尿激酶溶栓治疗效果明显优于全身性尿激酶溶栓治疗，而且副作用少。尿激酶的应用剂量目前尚无统一的标准，计量过大疗效虽肯定但是出血并发症严重，但剂量过小虽避免出血等并发症的发生，但溶栓效果难以保证。因此临床上需要探讨一个既可以保证溶栓效果又不至于出现明显出血并发症的合理剂量具有重要意义。

2.3.2 重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA):重组组织纤溶酶原激活剂是一种天然产生的酶，可经基因重组，其特点与血栓的纤维蛋白有高度的亲和力和选择性，对全身的纤溶系统作用小，故出血并发症相对少见。临床应用rt-PA 治疗下肢深静脉血栓的给药途径分为两种:一种是通过栓塞相关静脉置入导管至血栓部位直接局部灌注rt-PA，使血栓部位保持较高的局部药物浓度。药物直接作用于血栓，溶栓效果好、速度快、不良反应少［14］，其缺点为需要特殊的导管、穿刺部位出血及操作复杂，少数患者发生经导管感染并发症。另一种也可静脉给药，即通过患肢末梢静脉穿刺滴rt-PA，吴继东等［15］报道下肢深静脉血栓形成重组组织型纤溶酶原激活剂的溶栓治疗，36 例患者在入院当天经患肢静脉给予r-t PA 100mg，其中16 例患者在入院第2 天及第3 天分别再使用r-t PA 50mg，结果16 例证实深静脉完全通畅，20 例实现深静脉部分再通，临床效果满意。尽管溶栓治疗对DVT 患者有肯定的临床效果，但血栓完全溶解率低，有资料显示髂股静脉溶栓成功率只有28%［16］。

2.4 介入治疗 近几十年血管外科和影像技术飞速发展，随着血管腔内微创治疗技术的进步，介入治疗由于微创技术的应用明显地缩短了患者的住院时间，已经成为治疗下肢深静脉血栓发展的趋势。近年来已经有许多学者主张采取介入插管溶栓、静脉腔内机械性血栓消融术、球囊扩张及支架成型术等治疗下肢DVT。

2.4.1 经导管直接溶栓:用血管腔内技术将溶栓导管插入血栓中，经导管直接灌注溶栓药物溶解血栓。优势在于导管与血栓的直接接触，插管溶栓治疗使局部维持较高的药物浓度，血栓得以迅速溶解，能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜，尽可能减少对下肢深静脉瓣膜功能的影响，使主干静脉尽可能地通畅，且大量侧支开放，改善静脉回流，降低静脉压，缓解胀痛和水肿症状。其血栓开通率和症状的改善均较全身溶栓效果好，能明显提高生活质量［17］。对于髂股静脉血栓形成，穿刺入路可选择健侧股静脉或同侧腘静脉。对于全下肢静脉血栓和小腿肌肉间静脉血栓形成可采用对侧股动脉入路。尿激酶、重组rt-PA 以及链激酶是目前临床上用于溶栓的药物，临床上以尿激酶为首选。但大剂量尿激酶溶栓时可能造成颅内出血等严重并发症，因此，需严密检测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等。

2.4.2 经皮血栓机械消除术:Amplatz 血栓消融术，Amplatz 血栓消融器导管头端为中空的金属管，内装有与气压驱动轴相连的叶轮。高速旋转的叶轮在血管内产生强大的旋涡将新鲜血栓吸入金属管并将其粉碎，再经侧孔排出。Delomez等［18］报道Amplatz 血栓消融术对DVT 血栓的清除率在37%～95%。Oasis 血栓消融术，Oasis 吸栓导管独特设计有三腔:流入、导丝、流出，导管末端为U 型的不锈钢喷嘴，肝素等渗溶液可通过高压流入腔注入，当高压盐水向流出腔喷出后产生压力下降从而将血栓吸入盐水流中将其粉碎，并因为流入腔和流出腔之间的压力将血栓碎屑收集袋中。Straub Rotarex血栓旋切器，装置由电动驱动器通过螺旋状不锈钢丝使外面的圆筒旋转，从而使导管头部产生负压，将附近血栓吸进2 个椭圆形的窗口内，切割成碎片，然后被螺旋状钢丝传送到体外的引流袋中。以上治疗方法，由于导管和血管特点及操作时存在血管损伤，血栓不能完全清楚、失血、费用较高等问题有待于进一步研究。

2.4.3 经皮抽吸血栓清除术:这种治疗方法早在20 年前就已经开始广泛应用，至今依然被充分应用。与其他介入方法相比优点是费用低、简便实用、直接抽吸血栓，减少了远端栓塞的风险。赵传林等［19］报道经皮导管抽吸去栓术治疗急性下肢深静脉血栓，选取34 例左侧急性下肢DVT，均经右侧股静脉穿刺置入下腔静脉滤器，随后经左侧股静脉或静脉穿刺插管，行导管抽吸去栓，结果:31 例血栓一次性清除，3 例部分清除，效果明显。但是经皮抽吸血栓清除术的缺点是有一定的失血量，负压过大容易损伤血管内膜，血栓清除不彻底［20］，常需要于其他治疗措施联合应用。

2.4.4 支架及球囊成形术:急性髂股静脉血栓常见于左下肢，其原因与左髂静脉受右髂动脉与第五腰椎之间的压迫造成的狭窄有关，即Cockett 综合征［21］或称May-Thurner 综合征［22，23］，行髂静脉球囊扩张和支架置入术，对于这种狭窄或闭塞性病变，只有解除髂静脉的狭窄，才能有效地治疗DVT和防止DVT 复发，这些国内也有大量报道。先将病灶内的血栓去除干净，然后根据狭窄的具体情况来选择合适的球囊进行扩张，仍有明显狭窄的可植入支架。Hurst 等［24］2001 年报道，髂静脉压迫综合征或慢性髂静脉阻塞腔内治疗的1 年通畅率达79%～92%，临床效果满意。本方法成为治疗下肢深静脉血栓重要的方法，但由于应用静脉支架的循证资料报道不多，其远期效果尚无系统的客观评判。

2.4.5 置放下腔静脉滤器:下肢深静脉血栓栓子脱落所引起的急性肺栓塞病死率极高，而下腔静脉滤器就是为了防止栓子脱落引起肺栓塞而设计的一种装置。近年来随着滤器的设计不断的改进，已达到了既能截获栓子，又能保持下腔静脉的通畅。目前，对于那些存在高度肺栓塞危险的DVT 患者、有抗凝禁忌的DVT 患者、有症状或无症状的肺栓塞患者等行下腔静脉滤器植入，能有效拦截下肢深静脉血栓脱落［25］。关于置放下腔静脉滤器预防肺栓塞临床上有大量肯定的报道，如李阳等［26］采用下腔静脉滤器植入术预防肺动脉栓塞，选取62 例患者作为研究对象，62 例患者均成功释放滤器，无误放，手术时间8～26 分钟，术后随访1～24 个月，除了2 例因恶性肿瘤死亡外，其余的随访患者均未发生肺栓塞。但由于滤器释放不正确可引起肾功能受损、滤器倾斜或移位、下腔静脉穿孔、滤器脱落及滤器被血栓阻塞等并发症。

2.5 外科手术取栓 手术取栓是惟一能在短时间内快速清除血栓的方法。对于急性下肢深静脉血栓形成患者，清除血栓后阻塞静脉恢复通畅，深静脉内压力随之快速降低，肿胀缓解，保护瓣膜避免血栓演变过程造成的损害。国内外一致认为，在较严重的骼股静脉血栓有肢体坏疽危险时应考虑使用取栓术以挽救肢体，但能否常规应用尚存在争议，至今仍有不少临床观察报道手术取栓后的通畅率和血栓形成后综合征减少优于非手术疗法。同时由于手术取栓过程中损伤静脉内膜，血栓在发生率高等原因也一直存在争议。近年来随着DVT 的基础研究、临床诊治技术的进展、临时性滤器的应用等，手术疗效有了很大的提高，手术病死率和血栓后综合征的发生率明显降低［27］。常用的手术方式有:大隐静脉交叉转流术，原位大隐静脉至静脉转流术，交通动脉结扎术等［28］。

3.结束语

综上所述，下肢深静脉血栓是临床上的高发病，以上探讨了多种针对其的治疗方法，在治疗过程中应从消除病因、降低高危因素着手。随着现代介入技术和血管外科的迅速发展以及中医学的辨证论治为临床提供多方面的选择，但这些治疗方法都还存在着不足，应该相互协作，取长补短。特别是介入技术目前还存在许多问题亟待解决，如相应血管并发症的发生、不同器械、支架植入等适应症的掌握不当等，还需要继续结合临床不断的探索和认识。但介入治疗下肢深静脉血栓具有微创、简单、见效快等优势，已经越来越在临床上发挥出来，必将成为下肢静脉血栓治疗的趋势。

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