经伤椎置钉短节段椎弓根钉内固定治疗胸腰段脊柱骨折

劳世高

脊柱的胸腰段是脊柱中活动度最大的节段之一，因此也是骨折的好发部位，临床上该段脊柱骨折占全部脊柱骨折的30%～60%［1］。随着脊柱矫形内植物的广泛应用以及脊柱生物力学研究的进展，脊柱的手术治疗疗效明显优于传统的保守治疗，是当今脊柱骨折合并截瘫的首选治疗。2010 年1 月至2013 年6 月，我们采取经伤椎置钉短节段椎弓根钉内固定方法治疗胸腰段脊柱骨折28 例，取得良好临床效果，现报告如下。

1.材料与方法

1.1 材料 全部28 例病例均为我院住院病例，其中男性15 例，女性13 例;年龄17～78 岁，平均年龄56 ±3.5 岁;致伤原因:车祸伤16 例，坠落伤8 例，砸伤4 例;术前根据Frankel 标准进行神经功能损伤程度分级:B 级5 例，C 级7例，D 级7 例，E 级9 例;损伤节段:T114 例，T126 例，L16 例，L210 例，L32 例;骨折分型:爆裂骨折12 例，压缩骨折10 例，骨折并脱位6 例。手术距受伤时间1～6 天，平均3.5 天，术前均行X 线及CT 检查确诊。

1.2 手术方法 患者俯卧位，腹部悬空，采用气管插管予患者全麻，置脊柱架上。以伤椎为中心作后正中切口，切口长度为伤椎及上下各1 个椎体，依次切开皮肤、皮下，剥离两侧竖棘肌，骨膜下剥离两侧竖棘肌，显露椎板。利用触摸解剖学标志以及C 型臂X 线机透视定位伤椎。正常椎体按常规方法置入螺钉，伤椎以椎体及上、下人字嵴顶点作为进钉点，依次向椎体两侧进行开口，依次开路，开路进针。对于术前经CT 检查发现伤椎骨质粉碎不严重，一侧或两侧椎弓根及下缘保持完整者，进针的方向可以以终板水平0°及外倾角5°～15°，自T10～L5逐渐增大;对于术前CT 检查发现椎体骨质粉碎严重的患者，需根据术中C 型臂透视检查调整进针方向，务必使螺钉置于相对正常的骨质内。接着探查骨隧道，在确定骨隧道在椎弓根内后方可置入克氏针，再次用C 型臂透视确认位置，置入合适长度椎弓根螺钉。最后进行椎管减压，探查硬脊膜及神经根，如果发现脊髓压迫要设法解除。术前根据X 线检查的脊柱正常生理弧度，预弯连接棒，双侧将预弯连接棒安装好，然后纵向撑开复位以恢复椎体高度;检查硬脊膜有无受压，视情况用咬除的自体骨以及部分人工骨在椎间或横突间进行植骨。

1.3 术后处理 术后伤口内置引流管1 根，48 小时内拔除，常规使用抗生素2～3 天，10～14 天后予拆线。术后需绝对卧床休息2 周，2 周后在指导下佩戴支架下床进行功能锻炼。

2.结果

全部患者的手术时间为80～250 分钟，平均150 分钟;术中失血量为200～1000ml，平均500ml。术后患者均给予随访6～12 个月，所有骨折均达到临床骨性愈合，术前伤椎椎体前缘高度平均为50.6%，Cobb 角术前平均为24.8°，与术后2 天对比，伤椎椎体前缘高度平均为93.4%，Cobb 角5.1°，差异均有显著性(P ＜0.05);术后6 个月，伤椎椎体前缘高度平均为90.2%，Cobb 角5.4°，与术后2 天的数据进行比较，差异无显著性(P ＞0.05)。术中未发生神经、血管损伤及椎弓根钉置入位置错误，术后无切口感染，深部感染，内固定松动、断裂等并发症的发生。术后患者的神经功能按Frankel 分级均提高1～2 级。

3.讨论

目前常用的胸腰段椎体骨折的手术方法主要有前路手术、后路手术以及前后路联合手术等治疗方法，前路手术因为损伤大，并发症多，故大多数医师更倾向于后路手术。脊柱的后路手术是开展较早、技术较为成熟的手术，后路矫形内植物也有较长的历史［2］。目前多采用的后路手术是通过4 枚椎弓根螺钉固定加植骨融合术，但该方法在临床运用中也存在不少问题，如椎体高度恢复不佳、术后伤椎高度丢失、内固定松动甚至断裂等。

而更多的临床医师选择了经伤椎置钉短节段内固定，该术法具有以下优势:可通过前、后纵韧带及椎间盘前的牵拉，使突出的骨折复位，减轻对脊髓的压迫，同时可以增加椎弓根系统的轴向负荷力;通过点、节、面的多方位接触，增加了骨组织与内固定器械之间的连接，减少了融合节段之间的活动度，从而分散负荷，减少了应力的集中和悬吊效应，可以有效避免断钉断棒的情况;利用杠杆原理，将应力经椎弓根传导至椎体前方，对抗张力带，增加了内固定系统的抗压、抗张、抗剪力的作用［3］。

同时，经伤椎置钉短节段内固定治疗胸腰段脊柱骨折要注意选择合适的病例，如果术前CT 检查有椎弓根断裂或椎体爆裂粉碎严重的患者，不宜采用此方法;术中行椎间植骨融合可以有效建立椎体本身的生物力学稳定，即骨性稳定，这是非常必要的;术后对患者进行正确的功能锻炼非常重要，2 周后即可开始下床，利用胸腰段支架开展功能锻炼，1 个月后可以开展“五点式”躬腰锻炼，但不宜过早负重。

经本研究表明，经伤椎置钉短节段内固定治疗胸腰段的脊柱骨折，能更好的对伤椎进行复位，矫正后凸畸形，防止椎体高度的丢失以及内固定器械松动、断裂等并发症，是一种有效的手术治疗方法。

1 林心如，赵玲秀，石继川，等.经伤椎椎弓根螺钉复位治疗胸腰椎爆裂骨折的临床解剖学研究［J］.中国临床解剖学杂志，2007，25(3):239－242.

2 李晶，吕国华，王冰，等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究［J］.中华骨科杂志，2009，25(9):293.

3 黄象望，殷浩，肖晟.经伤椎置钉短节段椎弓根钉内固定治疗胸腰段脊柱骨折脱位［J］.中国骨与关节损伤杂志，2010，25(3):233－234.