对干休所老年冠心病患者行健康管理的方法与效果

侯玉玲 陈燕萍

冠心病是世界范围内人口死因构成比较大的疾病［1］。所幸国内外大量研究均证实，合理的健康管理即通过改变不健康的生活方式和减少发病危险因素可卓著地降低冠心病的发病率及死亡率［2］。我所在一项长达5 年的研究中也取得了一定成功，现报道如下。

1.材料与方法

1.1 材料 我所自2009 年1 月开始对本所老干部同时符合WHO 缺血性心脏病诊断标准、年龄60 岁以上、生活自理、无交流困难且非医疗或相关工作者的冠心病患者共计43例给予了合理的健康管理;其中男性29 例，女性14 例，年龄65～85 岁，平均年龄72.3 ±3.1 岁，病程9～21 年，曾发心肌梗死者11 例，曾行CABG 者3 例;以上所有患者均在签署知情同意书的情况下自愿入组。

1.2 方法

1.2.1 研究方法:回顾性分析自2009 年1 月至2014 年1 月内参与研究的冠心病老干部的年度体检中心肌酶谱水平、心电图、脑钠肽及心钠肽水平、冠脉事件发生率、冠脉血流改善程度等结果，记录并比较以上指标的变化，并对患者的生活满意度进行评估。

1.2.2 健康管理方法

1.2.2.1 建立并完善健康档案:健康档案以老干部的个人基本健康信息为主要组成部分，同时包括体检报告、病历、检查与化验结果及相关的生活行为资料，而且着重于冠心病相关危险因素的病史收集和记录，如个人家庭疾病史、吸烟饮酒史、运动时间等。

1.2.2.2 科学评估与制定计划:通过健康档案的资料对老干部进行冠心病危险因素评估，并制定综合有效的个人健康干预计划。所谓冠心病危险因素即当该因素存在时可增加冠脉事件的发生率，而消除后可减少冠脉事件的发生的因素，包括已被证实的高血压、糖尿病、吸烟、酗酒、肥胖心理因素及左室心肌劳损等。根据以上危险因素的频率及程度，计算单项危险因素，代入校正后组合成总危险分数，并将老干部们分为高危、中危及低危。制定科学的干预计划需结合危险分数及个人健康状况，如现病史、用药史、并发症等，通过主管医师和上级医师的讨论制定个性化的干预计划，同时动态反馈干预效果并修正方案。

1.2.2.3 干预方法:干预的重点在于消除危险因素、防止冠心病的恶化与复发及预防冠心病致残致死，主要包括健康教育、用药指导、自我管理及高危因素干预。

第一，健康教育旨在普及冠心病的基本疾病知识、提高患者的预防意识，从而达到提高患者预防和治疗依从性的目的。健康教育的形式丰富多变，我所在这5 年间举行过健康讲座、病友会谈、防治展览、知识竞赛等大型的健康教育活动;但其中效果最好的是个性化的家庭健康教育，即结合患者的文化程度、年龄及生活特点，对其家庭进行统一的健康教育。

第二，用药指导即通过优化药物治疗及科学的药物指导来防止冠心病的恶化，这需要临床医生全面考虑病情的基础上选择最优药物组合，也需要护理人员提高患者的服药依从性。

第三，自我管理对于某些自我控制力低下而无法改变异常生活方式的冠心病患者中有重要的作用，它包括生活方式的管理和个人的情绪管理等。主要措施包括:提高患者的康复期待、调动患者能动性、建立医患的有效沟通、家庭成员的监督和及时的反馈。

第四，高危因素干预主要是生活行为方式的改变，这是成本低廉且确实有效的干预手段之一。针对冠心病的发病机制，我所就以下几项危险因素进行了重点干预:①戒烟，鼓励患者开始减少吸烟量和吸烟频率，且注意防范被动吸烟;②饮食，鼓励患者减少食物的油、盐、总热量的过度摄取，特别是饱和脂肪的摄入量应在总热量的十分之一以下，多食水果蔬菜和优质蛋白;③适量运动可明显提升心肺功能，特别提倡有氧运动;④控制体重，有意识的控制摄入和增加活动从而减轻体重;⑤酒精，鼓励每日饮酒量大于3 单位的老干部减少酒精使用。

2.结果

随访5 年间43 例患者的冠状动脉事件发生次数明显减少，从2009 年的2.7 次/人下降至0.6 次/人;发作频率也较前减少，且未见1 例病情恶化患者，也未见1 例因冠心病而死亡的患者;2 例行冠脉介入的患者也未见再冠脉再狭窄;所有患者的生活质量及满意度明显提高。

3.讨论

据WHO 报告约1/3 的疾病是可预防的，1/3 的疾病可通过早期发现而被控制，而健康管理可以将慢性病控制在发生之前。特别是冠心病的发病和不良生活方式密切相关，且冠心病的各项已知危险因素均具有可预防性。国外推行的一项有关冠心病的健康管理模式——“百万心脏计划”中，通过对患者实施“ABCS”干预即使用阿司匹林、控制血压、控制胆固醇及戒烟，成功降低冠心病的发病率及死亡率。而我所这项长达5 年的研究也得出了同样的结论，合理的健康管理有助于延缓冠心病的发生及发展。

健康管理对慢性病的防治还有另一重大意义，即减少医疗费用减轻我国医保负担:2003 的调查显示我国35～74 岁人群冠心病直接经济负担约157 亿元，冠心病患者的次均住院费用高达6873 元，而在多中心实践中也证实，健康管理可减少冠心病患者每年的医疗费用约1200 元。本研究也证实，健康管理安全有效的同时也可减轻患者的疾病负担。

综上，合理的健康管理可提高患有冠心病的离休干部的生活质量，降低死亡率及控制疾病恶化，值得临床借鉴。

1 庄立辉，刘明亮，郭继承，于珊珊.慢性病防治现状分析［J］.卫生软科学，2009，23(1):64－68.

2 周红霞.网络医疗在冠心病PCI 术后患者健康管理的应用研究［D］.石河子大学，2013.

3 冯真.冠心病社区健康管理HOPE 模式的构建与应用可行性研究［D］.杭州师范大学，2012.