医药分开对军医大学附属医院的影响与对策

鞠金涛

(第二军医大学训练部临床管理处，上海 200433)

2009年，国务院在关于深化医药卫生体制改革的意见中提出医药分开，2012年国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革主要工作安排》的通知中，明确提出医药分开要从取消药品加成开始，并率先在北京试点，取消门诊药品加成，增设药事服务费。上海2013年开始在郊区新建公立医院试行药房托管，取消药品加成，取消药品加成效果如何，国家的财政补偿如何到位，相信随着改革的进行，会逐步明朗。军医大学附属医院作为一支重要的医疗力量，在服务军民、应急救援等方面，在当地区域乃至全国都发挥着非常重要的作用，地位举足轻重，可由于体制、机制的限制，此项医药分开及补偿并不包括军队医院。

1 对军医大学附属医院的影响

1．1 导致军医大学附属医院生存困难 此次取消药品加成，实行国家补偿政策不包括军队医院，这给军医大学附属医院的生存带来极大的挑战。改革开放初的医疗市场化中，军队医院也被席卷在内，军医大学附属医院和其他公立医院一样，通过加强经营，为地方伤病员提供服务，积极占领市场份额，努力争取地方政府医保支付的支持，不但解决了自身的生存问题，而且不断壮大，形成一定的规模，拥有相当数量高端的仪器设备，积淀了一大批优良的医疗技术和人才，成为地方乃至全国一支重要的力量。国家取消药品加成，军队医院如不取消，一旦地方医院全部实行，则军队医院面临的形势，比当年不能加入地方医保形势更加严峻，随着地方患者的大量流失，军医大学附属医院则生存堪忧，毕竟目前80%以上的患者都是地方患者。如取消药品加成，则药房从收入变成了成本，而药品由于服务定价的原由，在国内医院的药占比基本在40%左右，在此情况下再取消15%的药品加成，医院的生存更是困难，因为现在医院一般的利润率在8% ～10%，扣除上交和补贴军费开支，实际利润率只有3%左右，而军队补贴又非常有限，并且随着部队体制编制调整，军人比例在医院员工比例只有10% ～15%，占国防开支的费用数额也比较低，所以取消药品加成而没有补贴，对军医大学附属医院乃至一般军队医院后果都是严重的。

1．2 导致军医大学附属医院发展受限 医院要发展，第一位的核心要素是人才，特别是医院这种劳动、技术密集型单位，人才对单位的重要性尤为突出。而留人的第一位要素则是合理、体面的薪酬待遇，其次才是个人职业规划、文化、价值等，这也符合马斯洛的层次需求理论。由于军队的体制编制调整和院校学员分配政策，导致军医大学附属医院的人才建设方面出现两个比较严重的后果:一是人才流失严重，特别是骨干高端人才流失严重，严重到已经影响到医院的可持续发展;二是基础人才补充困难，自己培养的学员留不下，地方人员进不来，或进来后留不住、用不起。主要是在薪酬方面与地方同类医院相比没有竞争力，加之军队医疗机构事业单位编制的原因，在人才留用方面就更加没有优势。在这种情况下，取消药品加成而没有补贴，同时地方医改在逐步提升医务人员的待遇，如果没有相应的对策，这种收入上的“剪刀差”进一步加大，会加速军医大学附属医院的“人才荒”的现象。

1．3 影响为军服务工作的开展 军医大学附属医院每年都要拿出相当数量的费用补贴到到军人诊治上，如取消药品加成，势必会影响军免补贴的数额。如不取消，地方患者减少，则会影响军医大学附属医院的医疗技术水平的提高，毕竟医学是门实践医学，如果没有大量的地方患者，单靠数量有限的军队患者，医疗技术水平必然萎缩，既不能更好地服务部队官兵，更不能与地方同类医院同台竞技。这也是军医大学附属医院要保持一定适当规模的原因。此外随着地方政府逐步加大对公立医院的投入，军医大学附属医院就更加困难。

2 对策

2．1 积极参与地方公立医院改革 这是解决面临困境的根本途径，把军医大学附属医院纳入国家公立医院改革的总框架，才能保证其健康可持续发展，才能为军队伤病员和地方民众提供优质的医疗服务，并能发挥其烧创伤救治和应急支援保障的特长，是符合全面建设现代后勤中走军民融合式发展道路的后勤保障精神。2009年总后勤部与上海市签署了合作共建第二军医大学的框架协议，就是一次成功的探索，但还需进一步拓展合作的广度和深度。同时要探索军队医疗资源的区域整合，可以考虑由军医大学附属医院牵头，成立集中式管理，派出式保障的一体化区域联合体［1］，实现属地化、行业化管理的同时，进一步实现真正的联勤医疗保障，更好的完成为军服务和保障。

2．2 探索新的药品管理运行模式 门诊取消药品加成，增加(药)医师服务费，如纳入地方的补偿范围，根据北京友谊医院3个月的试点经验看［2］，对医院影响不大，关键是住院药房，药品托管是个不错的尝试，但由于军队医院的特殊性，实行药房托管还不是很成熟［3］，其对军队医院的保障能力、管理机制都有冲击。笔者认为可以利用军医大学附属医院在当地具有较大影响力，较强话语权的优势，与一家或几家大型医药销售公司合作共建住院药房，在保障战备药材储备，不冲击军队管理体制的基础上，可由公司承担药品运输存储、下送、损坏、发放的运行成本和非军人员工的人力成本，并视情况吸取一定比例的合作管理费，这样既不突破军队体制，也不违反国家有关政策，是一条值得的探索的道路。

2．3 不断规范自身行为 一是要制定本院的合理用药目录，可以根据国家省市基本药品目录的指导，结合本院的疾病诊治特色和常规需要，制定一个基本用药目录，在保证基本治疗需要的同时，严格辅助用药、成份类似药、高价药的进入。二是规范医师的行为，可以采用处方点评［4］，降低输液量，专科药物专科使用，严查大处方等违规行为，并把用药规范和用药安全与医师的绩效考核、晋升、执业挂钩。通过以上措施，是可以把药占比降下来，第二军医大学长海医院通过多头并举，2014年第2季度的药占比已降到35%。三是切断医师与药品之间的潜在利益链，笔者建议使用“双离法”，即让医师开药时显示的是通用品而非商品名，药品对应根据医院药品库随机生成，让医师不知自己开了哪个厂家的药，对发药部门不能显示药品对应的医师信息，但信息可通过后台编码对照查询(保证用药安全)，让医药代表不知谁开厂方的药，可能会是一个有益的尝试。

2．4 扩大自制制剂的研发生产 自制制剂即能代表一个医院的生产水平，更代表军医大学的研发能力，同时由于不受一般药品流通的限制，成本低收入高，是个非常有效的途径，所以军医大学要加大自制制剂的研发生产能力。

［1］ 陈劲松，叶 锋．医院对基层部队卫生人员集中式管理的探讨［J］．解放军医院管理杂志，2012，19(6):545 －546．

［2］ 刘 建．北京友谊医院医药分开工作分析报告［J］．医院院长论坛－首都医科大学学报，2013(3):27－33．

［3］ 周 宇．军队医院药房托管弊端探讨［J］．东南国防医药，2007，9(3):197 －198．

［4］ 乔适雨．门诊处方点评与合理用药分析［J］．中国医药指南，2014，12(11):175 －176．