不同方法治疗Ⅲ度急性放射性皮炎疗效观察

吴 军，李章丽，邓翠琴，袁小英，李 平，崔伟燕

肿瘤病人接受放疗时，照射野皮肤细胞核的脱氧核糖核酸（DNA）吸收了辐射能，其合成和分化受到影响，约87%的病人会出现急性放射性皮炎［1］。Ⅰ度～Ⅱ度急性放射性皮炎通过适当的治疗和护理可使病人的放疗不受影响正常进行。一旦发生Ⅲ度急性放射性皮炎，病人需停止接受照射，进行皮炎的康复治疗，待皮肤损伤修复后方能继续放疗［2］。Ⅲ度急性放射性皮炎不仅增加病人痛苦，延长治疗时间，加重其经济负担，也影响肿瘤的局部控制率［3］。目前，临床上治疗Ⅲ度急性放射性皮炎常采用乳膏类及湿性愈合敷料，为进一步探讨两种治疗方法的效果，2011年5月—2013年10月我科对38例发生Ⅲ度急性放射性皮炎的病人，分别采用三乙醇胺乳膏联合局部氧疗疗法和美皮康泡沫敷料联合局部氧疗疗法进行治疗和观察。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 采用前瞻队列研究的方法，选择2010年5月—2013年10月放疗后发生Ⅲ度急性放射性皮炎的38例病人。其中男20例，女18例；年龄20岁～70岁（42．5岁±15．5岁）。纳入标准：①确诊为恶性肿瘤接受放疗的病人；②采用直线加速器照射，发生Ⅲ度急性放射性皮炎暂时中断放疗的病人；③年龄20岁～70岁；④病人及其家属知情同意。排除标准：①同期化疗病人；②有皮肤过敏史者；③因病情需要发生Ⅲ度急性放射性皮炎继续放疗的病人；④不能或拒绝配合治疗的病人。本研究通过医院伦理委员会批准，遵循病人自愿原则，按病例入选的顺序，将病人分成干预组18例和对照组20例。两组病例年龄、性别、卡氏评分、肿瘤分期、血红蛋白浓度、病种、皮肤损伤面积、放射源、累计放射剂量等比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

1．2．1 常规护理 按照放射性皮炎护理常规护理，鼓励病人进食高能量、高蛋白、高维生素食物，多食蔬菜、水果，多饮水。指导病人换药期间注意保持照射区皮肤清洁干燥，着棉质衣物，创面避免摩擦，禁止涂抹碘酒、乙醇等刺激性物品。观察局部皮肤反应的进展，呈进行性加重或病人有发热等感染症状，遵医嘱应用抗生素。

1．2．2 对照组治疗方法 用生理盐水清洁创面，如有脓性分泌物应使用3%过氧化氢溶液清洗创面，局部使用面罩吹氧，氧流量7L／min，每个部位10min～15 min，再于创面轻抹一层三乙醇胺乳膏，涂药范围应超过创面1cm，厚度1mm～2mm，每日3次～4次。告知病人尽量暴露皮肤损伤部位，保持创面干燥，敷药后如出现轻度疼痛、刺痒属于正常现象。观察创面有无脓性痂皮，一旦发现应及时清除，清理时注意软化痂皮，以免伤口出血，加重病人疼痛。对于非感染性干性痂皮，保持干燥，待其自然脱落即可。

1．2．3 干预组治疗方法 用上述方法清洁创面、局部氧疗，美皮康泡沫敷料外贴于创面，范围盖过伤口周围正常皮肤2cm，视渗液情况1d～3d更换1次。开始换药时，由于创面渗液多，可用棉球蘸生理盐水清洁局部，一旦渗液减少，改用无菌棉签蘸生理盐水清洁创面，无渗液时可不必清洗和更换敷料，尽量保持创面干燥。美皮康泡沫敷料虽有黏性，但用于颈部、腋窝、腹股沟等部位时易脱落，可加盖无菌纱布或用绷带等妥善固定，粘贴胶布时注意避开发生放射性皮炎的部位，以免撕脱皮肤扩大创面。病人使用美皮康泡沫敷料初期，因敷料吸收渗液较易脱落，指导病人活动时用手掌固定敷料，延长使用时间。

1．2．4 疗效评价标准 显效：治疗后12h症状明显好转，3d～5d治愈（疼痛消失、局部无痂皮、皮肤干燥光滑，不影响正常放疗）；有效：治疗2d～3d创面逐渐缩小，5d～15d治愈；无效：治疗15d后症状未见明显好转，且局部渗液有所增加，由于溃疡加深，放疗不能正常完成［4］。

1．2．5 统计学方法 数据运用SPSS16．0软件进行分析，采用Wilcoxon秩和检验、t检验，检验水准α＝0．05。

2 结果

2．1 两组疗效及创面愈合时间比较（见表1、表2）

表1 两组皮肤损伤直径＜5cm时创面愈合时间及疗效比较

表2 两组皮肤损伤直径≥5cm时创面愈合时间及疗效比较

2．2 两组合并感染情况比较（见表3）

表3 不同皮肤损伤面积病人感染情况比较 例

3 讨论

3．1 三乙醇胺乳膏适用于治疗皮肤损伤面积较小、渗液较少的Ⅲ度急性放射性皮炎 三乙醇胺是一种水包油性乳膏，可通过渗透和毛细作用起到清洁和引流的双重作用，同时具有深部水合作用，可增加皮肤的血流速度，帮助排除渗出物，刺激成纤维细胞增生，增加胶原纤维的合成［5］。因其操作简单，方便病人自用，临床常用于急性放射性皮炎的防治。陈伟霖等［6］报道，放疗期间应用三乙醇胺乳膏可以减低急性放射性皮炎的危险度，使其患Ⅱ级以上皮肤损伤的风险只为原来的0．39倍。蒋琪霞等［7］报道三乙醇胺对创伤伤口，特别是渗液中量以下的伤口能够保持湿润、加速愈合。本研究结果与有关报道吻合。表1显示，皮肤损伤直径≥5cm 时，对照组愈合时间为（5．416±1．086）d，总有效率达100%，无合并感染病人。说明三乙醇胺乳膏治疗Ⅲ度急性放射性皮炎效果好、显效快、感染率低。但随着皮肤损伤面积的扩大，创面渗液的增多，三乙醇胺的疗效逐渐降低。表2显示，皮肤损伤直径≥5 cm时，对照组的愈合时间（17．600±3．376）d，有效率仅为37．5%（3／8），有2例病人合并感染。说明三乙醇胺治疗皮肤损伤直径≥5cm的Ⅲ度急性放射性皮炎时间长、效果不明显、感染控制率低。在临床应用三乙醇胺乳膏治疗面积较大、渗液较多的Ⅲ度急性放射性皮炎时发现，乳膏与伤口渗液融合粘连容易形成脓性痂皮，脓性痂皮清理不及时会出现痂皮下感染，而脓性痂皮清理方法不当，以及过分清理皮肤损伤区痂皮，又会增加病人的痛苦，延长创面愈合时间。另外，乳膏外涂于放射野皮肤后，易污染枕套、床单、被服及外衣，不便清洗，病人的舒适度较低。

3．2 美皮康泡沫敷料适用于治疗皮肤损伤面积较大、渗液较多的Ⅲ度急性放射性皮炎 美皮康泡沫敷料是一种具有吸收性和自黏性的软聚硅酮泡沫敷料，有促进纤维细胞生成，加快表皮生长速度的作用，在防菌、防水、吸收较多渗液的同时，促使伤口在一个适当湿润的环境中愈合［8］。表1显示，皮肤损伤直径＜5cm时，两组病人治疗效果无明显差别，愈合时间比较，对照组优于干预组。说明美皮康治疗皮肤损伤面积较小、渗液较少的Ⅲ度急性放射性皮炎不具优势。这与刚使用美皮康时，敷料吸收渗液、局部湿润导致创面扩大有关。随着疾病的进展，皮肤损伤面积的扩大、渗液逐渐增多，美皮康的疗效逐渐显现。表2显示，皮肤损伤直径≥5cm时，干预组的愈合时间为（1 2．4 0 0±2．504）d，有效率为90%（9／10），无合并感染现象。说明美皮康治疗皮肤损伤面积较大、渗液较多的Ⅲ度急性放射性皮炎效果好、显效快、感染率低。近年来，临床指南提倡采用湿性愈合敷料防治放射性湿性脱皮［9，10］。自从20世纪60年代提出湿性愈合理论后，许多湿性敷料被用于急性放射性皮炎的防治［11］。美皮康不仅能避免撕脱敷料时损伤新生的肉芽组织，减少渗血和感染发生率，更减轻或消除了病人的疼痛以及皮肤损伤创面受到衣物、被服等摩擦所造成的不适感，提高了病人生活质量，同时也延长了换药时间，减轻了护士的工作量。

3．3 氧疗有改善放疗局部组织缺氧的作用 氧疗近年来逐渐应用于治疗不同类型的皮炎和伤口。据报道，伤口愈合延缓的主要原因是血管断裂面的低氧血症，通过局部氧疗以增加创面氧合，纠正创面中心处细胞的低氧状态，改善损伤组织的微循环障碍［3］，促进伤口愈合。徐娟等［12］报道治疗Ⅱ度～Ⅲ度放射性皮炎时，建议氧流量为7L／min。采用面罩局部吹氧，扩大给氧面积，增加舒适度，氧疗效果明显。

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