持续输注右美托咪啶对丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉用药量的影响

范国祥，张卉颖，耿明倩，陆 丽

0 引 言

右美托咪啶(dexmedetomidine)是一种强效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，通过抑制去甲肾上腺素递质的释放，抑制交感神经活性，发挥镇痛、镇静和抗交感的作用。国外多项临床试验表明术前给予本品可明显减少麻醉诱导所需的麻醉剂用量，改善手术中血液动力学的稳定性［1］。国内目前对右美托咪啶在减少麻醉剂用量方面的研究较少，尤其是术中持续静脉输注右美托咪啶对手术中静脉麻醉药用量的影响尚不十分清楚。本研究旨在探讨术中持续输注右美托咪啶对手术中静脉麻醉药用量的影响，并探讨其手术时间长短对麻醉药用量的经济效益。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择择期行(微创)腹腔镜手术的患者42例，男女不限，美国麻醉师协会Ⅰ级，年龄20～55岁，体重41～85 kg。其中(微创)胆囊切除术23例，(微创)阑尾切除术17例，(微创)腹股沟疝修补术2例。排除标准:术前有高血压，糖尿病，心脏传导阻滞，心血管功能不良，肝、肾功能不全，低血容量，体重超过标准体重20%，4周内参加过其他试验者及哺乳妊娠妇女。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 药品 盐酸右美托咪啶注射液，商品名艾贝宁，规格2 mL:200 μg/支，江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20090248。

1.3 麻醉方法 所有患者均不使用术前药。入室后常规监测心电图、无创血压、脉指氧饱和度、呼气末二氧化碳分压(PEtCO2)与脑电BIS。42例患者分为2组。对照组:术前、术中不使用右美托咪啶;右美托米啶组:麻醉诱导前10 min开始静脉输注右美托咪啶0.6μg/(kg·h)并维持至麻醉结束。2组麻醉诱导均采用咪达唑仑0.04mg/kg，芬太尼3μg/kg与异丙酚1.5～2mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg静脉注射辅助气管内插管。插管成功后接麻醉机行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压(PEtCO2)在30～35 mmHg(1mmHg=0.133kPa)之间。麻醉维持均采用丙泊酚复合瑞芬太尼连续输注静脉麻醉，术中根据BIS监测值与血流动力学指标变化调节异丙酚与瑞芬太尼的输注速度，维持麻醉中脑电BIS在40～50之间。2组手术结束前10 min均给予盐酸曲马多2 mg/kg静脉注射预防术后痛觉过敏。手术结束前5min停止静脉输注丙泊酚与瑞芬太尼，右美托米啶组右美托咪啶手术中输注速率维持不变，直至麻醉结束拔出气管内导管后停药。2组患者的静脉输液方案相同。记录手术时间，麻醉诱导前、诱导后、手术开始、气腹后30 min、手术结束及术后15 min的平均动脉压(mean artery pressure，MAP)，术中2组异丙酚的总用量与瑞芬太尼的总用量。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行数据处理和统计分析。计量资料用均值±标准差(±s)表示，2组间均数比较采用独立样本t检验，组间方差不齐时采用Satterthwaite校正t检验(方差齐性检验用Levene检验，以0.1作为检验水准)。2组计数资料比较采用Fisher精确概率检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般情况 入选的42例患者均顺利完成研究。2组患者的性别、年龄、体重、手术时间差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1;2组所含手术种类的匹配差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表1 2组腹腔镜手术患者一般资料的比较Table 1 General data of the two groups of patients

表2 2组手术种类组成例数的对比Table 2 Compared two groups of operation types

2.2 围手术期血流动力学指标 研究中根据术中监测的脑电BIS的变化与血流动力学指标变化调节麻醉药用量。2组患者在围手术期各观察时间点MAP，组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 2组患者围手术期平均动脉压的比较(±s，mmHg)Table 3 2 Comperison of MAP of the two groups of patient during operation period(±s，mmHg)

表3 2组患者围手术期平均动脉压的比较(±s，mmHg)Table 3 2 Comperison of MAP of the two groups of patient during operation period(±s，mmHg)

观察时间点 平均动脉压对照组(n=21) 右美托米啶组(n=21)92.11 ±8.45 91.49 ±7.65诱导后 81.86 ±6.38 81.37 ±5.03手术开始 85.19 ±5.88 85.41 ±5.87气腹后30 min 84.70 ±6.37 83.97 ±6.05手术结束 90.71 ±7.46 89.09 ±6.70术后麻醉诱导前15 min 88.43 ±7.40 86.64 ±6.27

2.3 患者手术中静脉麻醉药用量 对照组患者术中异丙酚的总用量(946.44 ±558.23)mg，右美托米啶组为(661.64±276.18)mg;对照组患者术中瑞芬太尼的总用量(1 717.74 ±1 015.13)μg，右美托米啶组为(1155.69±518.99)μg;比较2组患者术中丙泊酚与瑞芬太尼按体重与时间计的用量，右美托米啶组的丙泊酚和瑞芬太尼用量较对照组显著降低(P＜0.05)。见表4。2组术后随访均未见术中知晓的发生。

表4 2组腹腔镜手术患者手术中丙泊酚与瑞芬太尼用量的比较(±s)Table 4 Comparison of propofol and remifentanil dosage of the two groups of patients in operation(±s)

表4 2组腹腔镜手术患者手术中丙泊酚与瑞芬太尼用量的比较(±s)Table 4 Comparison of propofol and remifentanil dosage of the two groups of patients in operation(±s)

与对照组比较，*P ＜0.05

麻醉药 对照组(n=21) 右美托米啶组(n=21)丙泊酚［mg/(kg·h)］ 6.04 ±0.41 3.72 ±0.21*瑞芬太尼［μg/(kg·min)］ 0.18 ±0.02 0.11 ±0.01*

2.4 术中静脉维持麻醉药物费用 麻醉时间2 h及3h以内的手术，右美托米啶组与对照组术中维持的静脉麻醉药总费用之间差别均无统计学意义(P＞0.05);3h以上的手术，对照组费用明显多于右美托米啶组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

表5 2组腹腔镜手术患者麻醉药经济学比较(±s，元)Table 5 Comparison of economic benefits of the two groups(±s，yuan)

表5 2组腹腔镜手术患者麻醉药经济学比较(±s，元)Table 5 Comparison of economic benefits of the two groups(±s，yuan)

与对照组比较，*P ＜0.05

分组 不同麻醉时间的费用≤2h ≤3h ＞3h对照组(n=21) 670.40±216.37 957.71±204.45 1740.00±544.06右美托米啶组(n=21) 603.00±0.00 940.50±89.28 1115.43±164.74*

3 讨 论

α2肾上腺素能受体激动剂以可乐定为代表，已作为强效的抗高血压药应用多年，随着临床研究发现，这类药物还具有镇痛、镇静、抗焦虑等作用［2］，除高血压的治疗以外，其围术期的应用更加广阔［3］。

右美托咪啶为α2肾上腺素能受体激动剂美托咪啶的活性右旋异构体，作用于脑干蓝斑核内［4］的α2A受体，产生镇静、催眠、抗焦虑作用;通过激动突触前膜α2A受体，通过负反馈机制抑制去甲肾上腺素递质的释放，终止疼痛信号的传导;通过激动突触后膜α2A受体，引起神经细胞膜的超极化抑制了交感神经元活性，从而引起血压和心率的下降。与美托咪啶相比，其对中枢α2A受体的选择性更强，是可乐定的8倍［5］，且分布半衰期短(约为6 min)，清除半衰期短(约为2 h)，效价比是可乐定的3倍［5］，用量很小。作为新型的α2受体激动剂，具有抗交感、镇静、镇痛、抑制应激反应、稳定血流动力学、缓解寒颤等多作用，在围术期的应用广泛。同时国内外在健康志愿者的研究资料显示［6］:静脉输注0.2～0.7 μg/(kg·h)时未见呼吸抑制，应用于拔除气管导管期间或ICU内机械辅助通气的镇静与镇痛［7-8］，也因可提供舒适的通气并保持唤醒能力而用于神经外科手术中［9-10］;还作为局部麻醉时的辅助药物，也可用于椎管内阻滞有效减少局部麻醉剂的用量和术后镇痛［11-12］。

药物的大剂量使用存在不良反应的相互叠加、药代动力学不可预测等诸多问题，简单的治疗手段，少量的药物使用在疾病的治疗中得到越来越多的关注。国外研究表明右美托咪啶的围手术期应用可减少麻醉药的用量，如麻醉诱导前肌肉注射2.5 μg/kg，可使异氟烷的最低肺泡有效浓度(minimum alveolar concentration，MAC)降低 50%［13］;对择期手术的老年患者研究可减少七氟烷的用量达17%［14］;其血浆靶浓度为0.3～0.6 ng/kg时可使短少手术硫喷妥钠需要量减少约30%［15］;同时也有研究表明其可使阿片类药物需要量减少30% ～50%［16-19］。而国内报道多以减少挥发性麻醉剂用量为主，对静脉麻醉用量影响的研究报道相对较少。如李慧玲等［20］发现在全麻诱导完后给予0.4 μg/kg的右美托咪啶可以使术中丙泊酚用量减少8% ～14%等，报道多以麻醉诱导前或诱导后单次静脉小剂量右美托咪啶研究为主［21］，我们在临床工作中观察到连续静脉输注本品有减少丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉药用量的趋势。研究中设定持续静脉输注0.6 μg/(kg·h)右美托咪啶的右美托米啶组与未使用右美托咪啶的对照组进行观察比较，结果发现丙泊酚与瑞芬太尼的使用量均显著减少，右美托米啶组较对照组丙泊酚用量减少约38%，右美托米啶组较对照组瑞芬太尼用量减少约36%，与Mendes等［22］研究认为其可减少异丙酚诱导和维持量40%的结果相近。

脑电BIS是反映麻醉镇静深度的良好指标，国内外临床大量研究显示BIS与异丙酚、咪唑安定和吸入性麻醉药等的麻醉深度之间存在良好的相关性，具有较高的特异度和敏感度［1］。有学者推测作用于中枢蓝斑核的α2肾上腺素能受体激动剂可能会引起BIS的变化，使BIS进一步下降［23-25］，故推荐使用综合脑电信号的熵指数包括状态熵和反应熵或Narcotrend(通过多参数统计方法和微机处理，将脑电信号以6个阶段、15个级别作为量化指标)［26］用来评估其麻醉深度的监测，但目前尚缺乏具体资料。因此在对右美托咪啶镇静效应以后的研究中采取怎样的监测指标有待深入讨论研究。

经济效益也是临床上较为关注的一个问题，右美托咪啶可减少静脉麻醉维持药物用量，但是否会因为增加了一种药物而增加麻醉整体费用呢?在研究中我们比较了丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪啶的维持使用费用，结果表明:3 h以内的手术2组费用差异无统计学意义，并没有因为右美托咪啶的使用而使整体费用增加，相反其具有抑制应激反应、稳定血流动力学、减少术后躁动寒颤等优势作用;3 h以上的手术维持药物费用右美托米啶组明显少于对照组。因此，临床上对于3 h以上的手术使用右美托咪啶可大大减少麻醉维持的药物费用，从而降低患者住院费用。

Ebert等［6］则发现右美托咪啶血浆浓度在0.7～14.7ng/mL内时呈现浓度依赖性的镇静效应，也有研究发现负荷剂量后采用小剂量0.2 μg/(kg·h)维持输注与高剂量0.6 μg/(kg·h)维持输注所产生的镇静遗忘效应相似［27］。我们的研究仅限于右美托咪啶0.6 μg/(kg·h)持续静脉输注，结果显示可明显减少丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉时的静脉麻醉用药量，且不增加术中知晓的发生，但缺乏不同剂量持续输注下的效果比较;李慧玲等［20］研究显示麻醉后0.4 μg/kg的右美托咪啶可使丙泊酚用量减少仅8%～14%，因此在减少静脉麻醉药用量的基础上是否存在量-效关系尚需进一步研究。

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