选择性血管结扎在手术治疗动静脉畸形中的应用

胡正祥等

[摘要] 目的 探讨选择性血管结扎后平阳霉素血管腔内注射联合手术切除治疗肢体动静脉畸形的临床疗效。 方法 26例肢体动静脉畸形患者术前均行血管造影，A组15例术中分离结扎病灶主要供血血管，用平阳霉素于结扎血管腔内注射后病灶切除，B组11例术中不结扎主要供血血管，观察分析术后临床疗效。 结果 26例患者术后随访1～12个月，其中A组治愈占80.0%（B组63.6%），显效13.3%（B组18.2%），好转6.7%（B组18.2%），两组疗效差异有统计学意义（Z=-2.975，P<0.05）。 结论 选择性血管结扎后平阳霉素腔内注射联合手术切除治疗肢体动静脉畸形是一种安全、有效的治疗方法。

[关键词] 平阳霉素；动静脉畸形；手术治疗

[中图分类号] R651.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）01-0153-03

The application of selective vessel ligation in operative treatment of arteriovenous malformations

HU Zhengxiang CHEN Shijiu YANG Jun FANG Hong LI Zhi LONG Hang

Department of Plastic Surgery and Burn， the Fifth Affiliated Hospital of Zunyi Medical College，Zhuhai 519100， China

[Abstract] Objective To research the clinical effect of extremity arteriovenous malformations by combining intravascular injection of pingyangmycin with surgical excision after the vessel selectively ligated. Methods 26 patients with arteriovenous malformations were treated with combining intravascular injection of pingyangmycin with surgical excision. All the patients were diagnosed by angiography before operative treatment. Separating and ligaturing the main nutrient artery during operation in group A（15 cases），but group B（11 cases）not. Observed and evaluated the clinical effect of postoperation. Results All patients were followed up for 1-12 mouths， in group A， 80.0% were cured（63.6% in group B），13.3% markedly improved（18.2% in group B）， and 6.7% improved（18.2% in group B）. The curative effect between the two groups had statistical significance（Z=-2.975，P<0.05）. Conclusion Combining intravascular injection of pingyangmycin with surgical excision after the vessel selectively ligated was the effective and safe way to treat extremity arteriovenous malformations.

[Key words] Pingyangmycin；Arteriovenous malformations；Operative treatment

动静脉畸形是胚胎血管发生过程中结构异常，血管内皮细胞无异常增殖，随年龄而逐渐增大，不会发生自然消退。动静脉畸形可发生于身体任何部位，以颅内、颜面部和四肢多见[1]，常严重影响局部皮肤、肌体组织的结构和外观，导致畸形和功能障碍，影响患者的生活质量。目前的治疗方法有外科手术、覆膜支架、弹簧圈栓塞及硬化剂注射、凝血酶和（或）高渗葡萄糖注射、激光及放射疗法等[2]。血管畸形的治疗方法很多，各种治疗方式均有其适用范围、治疗优势和缺陷。2012年5 月～2014年5月我院采用选择性血管结扎后平阳霉素管腔内注射联合手术切除治疗肢体动静脉畸形，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次选择2012年5月～2014年5月我院收治的动静脉畸形患者26例，其中男11例，女15例，年龄13～51岁，中位年龄 21岁。分为A组15例，B组11例，病变部位为前臂5例，手部2例，大腿12例，足部7例。主要表现为自幼发现局部有软组织肿块，随年龄增长，局部肤色改变、肿块增大，病变部位听诊可闻及间歇性或连续性血管杂音，引流静脉迂曲扩张。其中病变在足部的病例中5例有患趾粗大、相邻足趾细小畸形表现。所有病例行血管造影检查，均诊断为动静脉畸形。病变大小为2 cm×3 cm～10 cm×12 cm。

1.2 术前血管造影

上肢病变造影采用Seldinger技术逆行穿刺股动脉插管，先在主动脉弓造影后，再插入患肢血管造影。下肢病变采用Seldinger技术逆行穿刺对侧股动脉插管，先在腹主动脉分叉处和患侧髂动脉造影后，再插入患肢血管造影。经造影后全面了解病变部位、累及范围、供血动脉、引流静脉及侧支循环情况。

1.3 手术治疗

所有病例均行手术治疗。术前根据造影结果用超声多普勒血流探测仪定位病灶主要供血血管，均驱血后上止血带。根据定位及体表皮肤情况综合考虑设计切口，应尽可能容易找到定位血管。A组术中仔细分离结扎供血血管，待确认结扎可靠，用注射器向结扎血管病灶端注射平阳霉素溶液（平阳霉素针剂8 mg溶于注射用水或生理盐水1～3 mL中；平阳霉素针剂：规格8 mg，哈尔滨莱博通药业有限公司，国药准字H23021807）。对于弥漫性病变病例，另于切除范围之外的病灶内多点回抽见血后注射，根据病变范围大小调整药物用量，平阳霉素总量不超过8 mg。注射完成并保持局部压迫10～30 min，延长平阳霉素反应时间，然后尽量从病灶外周及底部翻剥病灶，如病灶切除后不能直接缝合或有较大组织缺损，用植皮、局部皮瓣转移或游离植皮修复，也可用扩张器植入扩张正常皮肤以二期病灶切除覆盖创面。B组除不分离结扎主要供血血管外，余处理均与A组相同。

1.4 观察指标

治疗后 1个月进行首次复查，最终疗效则在末次治疗 6个月后判定。①治愈：病灶完全消失，随访1年无复发。②显效：病灶近全切除或缩小80%以上，随访瘤体稳定或生长缓慢，无疼痛等症状，肢体功能正常。③好转：病灶主瘤体被切除或瘤体缩小30%以上，疼痛症状减轻，能维持正常生活。④无效：瘤体复发，症状无改善或功能明显障碍，影响正常生活[3]。

1.5 统计学处理

使用SPSS17.0软件对数据进行分析，采用非参数检验（两独立样本秩和检验）对两组处理方法疗效进行统计分析，P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

国际脉管性疾病研究协会（ISSVA）Schobinger分型将动静脉畸形在临床上分为四期[1]，各期临床症状如下：Ⅰ期即静止期，主要表现为皮肤红斑或色素沉着；Ⅱ期即临床扩展期，主要表现为皮温高，有搏动、杂音，质硬；Ⅲ期即组织破坏期，主要表现为疼痛、溃疡、出血、骨损害；Ⅳ 期即失代偿期，主要表现为心功能衰竭。

本次26例患者造影后均诊断为动静脉畸形（附1例造影所摄正侧位片，封三图6，7），与术后病检结果一致，术中如未能完整切除病灶，则行大部切除并于未能切除病灶内多点、多次穿刺注射平阳霉素。所有患者术后随访1 ～12个月，其中3例（A组1例，B组2例）缩小不完全的患者于术后1～2 个月补充硬化治疗。除1例（B组）发生局部皮肤坏死行植皮修复外，其余均未见严重并发症，未见局部肿块复发，生活工作均正常。两组病例治疗疗效用SPSS17.0软件对数据进行分析，采用非参数检验（两独立样本秩和检验）对两组处理方法的疗效进行统计分析，计算出Z=-2.975，P=0.03，P<0.05，即两组治疗疗效差异有统计学意义。治疗疗效见表1。

表1 本组26例患者随访治疗疗效[n（%）]

3 讨论

血管畸形是胚胎血管在发生过程中的结构异常，不具有血管内皮细胞增殖和消退行为。血管畸形又分为高流量型和低流量型，而动静脉畸形属于前者。足部病变病例中有3例表现为患趾较对侧健趾肥大，其可能与畸形血管中血流瘀滞有一定关系，但不一定由病变血管导致而成。动静脉畸形的男女发病比率为1：1，而本次病例中男女比例为1：1.4，可能原因为女性比男性更注重个人外表和美观，更有就医倾向。

血管畸形的诊断主要依靠临床表现和影像学检查。超声对软组织血管畸形有重要的诊断价值[4]，但对较小较深及临床表现不典型者往往诊断困难；CTA、MRA及DSA等均是可靠的检查手段，而血管造影对动静脉畸形的诊断可等同于病理诊断[1]，其显示供血动脉、畸形血管巢和引流静脉最为清晰，是手术前的必查项目。术中根据造影结果能准确、快速地找到供血血管，与传统血管结扎相比能缩短手术时间，并能避免术中盲目探查血管增加手术风险。

动静脉畸形的病变经常被误诊误治，有时甚至有灾难性的后果。有病例报道称因足部动静脉畸形经多次手术最终导致肢体高位截肢[5]。由于新生侧支循环的形成，稳定性的病变受到机械干扰有可能发生明显恶化，因此有人建议对动静脉畸形患者采用保守治疗，仅在并发严重症状或体征明显时加以治疗。血管畸形的治疗方法主要包括非手术疗法、手术疗法和两者结合的综合疗法。对于广泛性病变，由于病灶不能完全切除，单纯血管结扎后手术切除治疗不完全，而在手术切除前用硬化剂腔内注射可使未能切除病灶硬化，能缩小甚至清除残留病灶。平阳霉素已被证明是对血管畸形治疗有效的硬化剂，黄益灯等[6]用动物实验表明，平阳霉素鼠脾内注射可引起脾窦内皮细胞凋亡，且细胞凋亡相关蛋白水平随着平阳霉素接触时间的延长而增加。局部注射硬化剂或平阳霉素治疗血管畸形有一定疗效[7-8]，但对于其血管较为丰富，血流量甚大的病例则基本无效或局部药物注入受到限制，同时药物的毒副作用限制了其使用剂量。苏彤等[9]采用冷冻联合平阳霉素注射法进行动物实验，通过组织病理及电镜观察血管内皮变化，证明此法能有效引起血管内皮细胞凋亡、管腔堵塞，但其临床疗效有待进一步研究。张金山等[10]使用32P胶体瘤体内注射治疗小儿皮下海绵状血管瘤取得了良好疗效。在所有治疗方法中，将病变完整切除是根治的惟一方法[11]，但单纯的手术治疗其复发率较高。卿勇等[12]对15例动静脉畸形患者行单纯手术治疗，其中有4例在术后6个月～2年复发。近年来以手术治疗为主的综合疗法成为治疗血管畸形的主流治疗方式。赵堂海等[11]应用超选择性动脉栓塞联合手术切除治疗体表血管畸形取得了良好疗效，但超选择性栓塞技术要求高，费用较昂贵，且同样有栓塞剂经静脉回流造成肺栓塞等严重并发症的风险，因此探寻一种安全、有效的治疗方式具有重要价值。

本次所有病例术前驱血后上止血带，阻断病变部位血流，经结扎血管腔内注射硬化剂，能有效防止硬化剂静脉回流的并发症发生。本组病例无一例发生因硬化剂回流造成的并发症。术中血管结扎应根据造影结果选择性结扎供血血管，不可盲目结扎以免造成正常部位缺血坏死或手术失败，同时应避免结扎该血管近端；如结扎近端血管，在注射平阳霉素时其可通过分支血管栓塞正常部位供血血管，可致临近正常组织缺血坏死或创面难以愈合。对于病变范围广泛者，需多点、多次穿刺注射平阳霉素，不可一次过度栓塞以免出现严重并发症。本组病例中1例出现局部组织坏死，可能与上述情况有关。平阳霉素注射完成后保持局部压迫10～30 min，延长平阳霉素反应时间，能促进病灶血管内皮的凋亡及管腔闭塞。从正常组织开始翻剥病灶，可清楚观察解剖层次及范围，能达到完整切除病灶。本组病例未见Ⅳ期病例，有学者称Ⅳ期患者无论采取何种治疗方法预后均较差[12]。通过观察选择性血管结扎后平阳霉素血管腔内注射联合手术切除治疗肢体动静脉畸形术后疗效及并发症，证明该方法是一种安全有效的治疗方式。

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[11] 赵堂海，于永山，王海波，等. 超选择性动脉栓塞联合手术切除治疗体表巨大血管畸形[J]. 中国普通外科杂志，2005，14（12）：957.

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（收稿日期：2014-09-22）