乙型病毒性肝炎母婴阻断中的早期检测与针对性护理

朴顺梅，于　雷，于洪博，王盛楠，陈丽红，王易诗，陈左翼

Early detection and targeted nursing of hepatitis B PMTCT

Piao Shunmei,Yu Lei,Yu Hongbo,et al

(Affiliated Fourth Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)



乙型病毒性肝炎母婴阻断中的早期检测与针对性护理

朴顺梅，于雷，于洪博，王盛楠，陈丽红，王易诗，陈左翼

Early detection and targeted nursing of hepatitis B PMTCT

Piao Shunmei,Yu Lei,Yu Hongbo,et al

(Affiliated Fourth Hospital of Harbin Medical University,Heilongjiang 150001 China)

摘要：[目的]探讨乙型病毒性肝炎母婴阻断措施的实施与针对性护理。[方法]选择2009年8月—2013年12月在我院妇产科分娩的乙型病毒性肝炎表面抗原阳性[HBsAg(+)]孕妇及其婴儿各320例进行研究，所有孕妇妊娠期都给予替比夫定抗病毒治疗，所有新生儿出生后给予强化免疫与抗病毒干预，观察乙型肝炎病毒DNA定量、DNA转阴率与HBeAg值。[结果]孕妇分娩4周后的HBV DNA定量与HBeAg值明显低于分娩前，而分娩4周后的DNA转阴率为31.3%；孕妇平均产后出血率为27.2%，剖宫产率为61.9%；新生儿体重3 398.24 g±452.87 g，身长50.87 cm±2.44 cm，头围33.87 cm±4.13 cm，5 min Apgar评分9.78分±0.10分，婴儿随访6个月，未发现畸形与HBsAg阳性。[结论]孕妇妊娠期应用替比夫定抗病毒治疗能有效阻断乙型病毒性肝炎母婴传播，安全性好，针对性护理能取得更好的母婴阻断效果。

关键词：乙型肝炎病毒；母婴阻断；抗病毒治疗；针对性护理；替比夫定

乙型肝炎病毒(HBV)感染是当前世界性的主要公共卫生问题之一，我国是乙型病毒性肝炎高发区，感染率约60%，乙型肝炎病毒携带者占10%[1]。其中30%～50%系经母婴传播而感染，母婴传播是HBV的主要传播途径，而我国育龄妇女乙型病毒性肝炎表面抗原阳性[HBsAg(+)]率约为7%，此为传播乙型肝炎病毒及乙型病毒性肝炎发病的重要因素[2]。调查显示，母婴传播可导致90%以上小儿成为HBV携带者或慢性肝炎，长期可发展为肝硬化或肝癌，严重的可出现肝衰竭而死亡[3，4]。目前虽经宫内阻断使宫内感染率大大降低，新生儿实施免疫又有效阻断产时和产后感染，但仍有10%左右的小儿会因免疫失败而成为HBV携带者，其主要来源是宫内感染，所以，阻断HBV母婴传播是减少小儿感染的主要对策，对于护理的要求也越来越高[5]。虽然针对不同人群已经基本形成了不同的乙型病毒性肝炎母婴阻断干预模式和干预重点，但是由于我国大多数乙型病毒性肝炎防治项目正处在执行阶段，评估主要为阶段过程评估和短期效果评估[6，7]，因此尚缺乏乙型病毒性肝炎母婴阻断护理工作的经验，也没有形成一个统一的护理模式；并且我国缺少针对各类人群需求所制定的针对性护理措施，也没有形成针对不同人群的、规范的针对性护理体系。本研究具体探讨了乙型病毒性肝炎母婴阻断中的早期检测与针对性护理措施，现报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象选择2009年8月—2013年12月在我院妇产科就诊、分娩的孕妇及其婴儿各320例进行研究。孕妇纳入标准：年龄20岁～40岁；单胎妊娠；孕周20周～32周；所有母儿均随访至产后6个月；HBsAg(+)，且持续时间>6个月；具有良好的依从性，定期在妇产科门诊进行产前检查。排除标准：合并甲型、丙型、丁型、戊型病毒性肝炎及人类免疫缺陷病毒(HIV)感染；丈夫系HBV感染者；三维B超检查发现胎儿畸形者；孕期使用其他药物，如免疫调节剂、细胞毒性药物或皮质激素等；孕早期有先兆流产、保胎等病史。年龄21岁～38岁(31.32岁±4.14岁)；产次1.89次±0.34次；孕次2.45次±0.34次。

1.2治疗方法所有孕妇于妊娠20周～32周开始服用替比夫定(诺华公司产品，每片600 mg)，每日600 mg，定时服用并持续至分娩后。所有新生儿出生后即刻(12 h内)及第15天分别臀大肌注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)(四川远大蜀阳药业股份有限公司，每支200 IU)200 IU，同时在第0个月、第1个月、第6个月三角肌注射基因工程乙型肝炎疫苗(长春生物制品研究所，每支10 μg)20 μg。

1.3护理措施管理人员作为乙型病毒性肝炎母婴阻断政策的制定者和执行者，对乙型病毒性肝炎认知的掌握程度直接影响乙型病毒性肝炎的母婴阻断政策和趋势。为此，需要积极通过知识讲座、电视广播等形式，制作针对性图文影像资料，提高病人与医护人员乙型病毒性肝炎认知水平。同时加强对国家有关乙型病毒性肝炎防治工作的有关政策的学习，结合本地工作实际，开展广泛的调查研究，通过认知率的提高，端正管理人员对乙型病毒性肝炎防治工作的紧迫性与重要性的认识，制定出符合本地区特点的乙型病毒性肝炎母婴阻断方案，做好乙型病毒性肝炎母婴阻断工作。同时加强对乙型病毒性肝炎病人抗病毒治疗依从性教育，采用集中授课、面对面培训、家庭随访等方式，对相关知识进行培训。完善抗病毒治疗负责人制度，积极开展依从性教育。完善抗病毒服药督导制度，制定一线医务人员、社区干部、病人家属等人员承担督导任务，科学指导抗病毒治疗，增强病人的治疗信心。建立病人心理学知识、心理关怀技巧的培训网络；加强病人家属的健康宣教，鼓励家属主动了解病人的身心痛苦，给予其更多的关爱和帮助；通过设立心理咨询室、热线电话，为病人提供心理咨询，改变不良行为，建立健康行为模式，使他们更快地适应社会。

1.4检测指标疗效指标：所有孕妇在分娩前及分娩后4周进行乙型肝炎病毒的脱氧核糖核酸(HBV DNA)定量、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)分析，并且判断HBV DNA转阴率。安全性指标：主要包括妊娠及分娩并发症、分娩方式、新生儿生长发育指标、Apgar评分、新生儿畸形率等。

1.5统计学方法应用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料与计数资料的两两比较采用t检验或χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

经过观察，孕妇分娩前HBV DNA定量、DNA转阴率与HBeAg值分别为(0.45±0.41)log10 IU/mL，30.6%(98/320)和(932.44±335.12)S/CO；而分娩4周后的HBV DNA定量、DNA转阴率与HBeAg值分别为(0.39±0.38)log10 IU/mL，31.3%(100/320)和(757.33±333.98) S/CO，分娩4周后的HBV DNA定量与HBeAg值明显低于分娩前(P<0.05)。

在安全性方面，320例孕妇平均产后出血量为345.23mL±100.38mL，产后出血率为27.2%(87/320)，剖宫产率为61.9%(198/320)。新生儿体重为3 398.24 g±452.87 g，身长50.87 cm±2.44 cm，头围33.87 cm±4.13 cm，5 min Apgar评分9.78分±0.10分。婴儿随访6个月，未发现畸形与HBsAg阳性者。

3讨论

我国是乙型肝炎高发区，而母婴传播为乙型病毒性肝炎的主要传播途径，所以，阻断乙型病毒性肝炎的母婴传播意义重大[8]。当前随着乙型病毒性肝炎疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的广泛应用，产时传播和产后传播引起的HBV母婴传播已大为减少，我国5岁以下儿童的HBsAg携带率在1%以下[9]。但是现阶段育龄期人群HBV感染率仍处于较高水平状态，为此，还需要加强阻断母婴传播的机会。在母婴阻断的治疗对策中，目前我国主要使用基因重组酵母乙肝疫苗，按“0，1，6”程序接种。对HBsAg阳性孕妇的新生儿，其第一针要求尽早注射，最好不迟于生后12 h，而且要加大剂量[10]。而替比夫定对HBV DNA有强效抑制作用，治疗2周即迅速下降。接种途径最常用的是肌肉注射，主要为股前外侧肌肉。年龄越小，对疫苗的抗HBs应答越好。而研究表明HBIG不仅可以减少母血中的HBV、降低病毒载量，减少经胎盘传播的机会，还使胎儿获得被动免疫，进一步提高主动免疫效果[11]。

本组孕妇分娩4周后的HBV DNA定量与HBeAg值明显低于分娩前，而分娩4周后的DNA转阴率为31.3%，显示了很好的效果。考虑替比夫定具有更强效抑制病毒的能力以及低原发治疗无效率，即使是妊娠28周后开始治疗也能起到较满意的效果[12]。同时320例孕妇平均产后出血率为27.2%，剖宫产率为61.9%。新生儿体重为3 398.24 g±452.87 g，身长50.87 cm±2.44 cm，头围33.87 cm±4.13 cm，5 min Apgar评分为9.78分±0.10分。婴儿随访6个月，未发现畸形与HBsAg阳性。这与正常妊娠生理变化基本一致，说明替比夫定治疗并不会影响孕妇正常的妊娠生理。抗病毒治疗停药后由于HBV DNA突然快速复制，引起肝细胞损伤，但均未发生严重肝脏疾病。替比夫定也无致癌性、无致畸性、无致突变性，对新生儿安全性好。

近几年乙型病毒性肝炎的宣传正在以各种形式广泛的开展，乙型病毒性肝炎针对性护理的主要研究方向是干预方法研究与干预效果评价[13]。应进一步加大针对性护理宣传的力度和全面性，营造乙型病毒性肝炎防治工作的良好社会环境[14]。针对性护理要坚持经常性教育和重点宣传教育相结合的原则，根据不同人群乙型病毒性肝炎知识掌握情况有侧重地进行宣传教育，对于掌握薄弱的内容要重点宣传。建议以社区为基础，以发放宣传资料、播放录像、专题讲座、知识竞赛、开辟宣传栏等各种形式进行社区乙型病毒性肝炎疾病知识宣传，开展社区和家庭帮教及病人的同伴教育[15]。发挥社区基层卫生服务预防、医疗、保健、康复和针对性护理功能，开展乙型病毒性肝炎综合防治，已经成为乙型病毒性肝炎防治工作不可或缺的重要组成部分。

总之，对妊娠期进行替比夫定抗病毒治疗进行早期检测分析能有效阻断乙型病毒性肝炎母婴传播，安全性好，实施针对性护理能取得更好的母婴阻断效果。

参考文献：

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[3]杨天娇,俞蕙,钟华清,等.白介素28B基因多态性与乙型肝炎病毒母婴传播免疫阻断效果的初步研究[J].中国循证儿科杂志,2014,9(2):122-126.

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[11]宋晓妍,杜红梅,杨丽珍,等.不同年龄阶段育龄期女性乙型肝炎病毒感染状况现况调查[J].国际检验医学杂志,2014,15(21):2051-2052.

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[15]马子东,冯朋,周益文,等.乙型肝炎免疫球蛋白对阻断乙型肝炎病毒母婴传播的疗效和安全性研究[J]．蚌埠医学院学报,2014,9(22):1185-1186.

(本文编辑李亚琴)

收稿日期：(2014-12-10；修回日期：2015-06-13)

通讯作者

作者简介朴顺梅，主管护师，本科，单位：150001，哈尔滨医科大学附属第四医院；于雷()、于洪博、王盛楠、陈丽红、王易诗、陈左翼单位：150001，哈尔滨医科大学附属第四医院。

基金项目国家卫生和计划生育委员会“十二五科技重大专项课题”资助项目，编号：2014ZX10002002；黑龙江省博士后资助项目，编号：LBH-Z12195。

中图分类号：R473.71

文献标识码：Bdoi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.19.031

文章编号：1009-6493(2015)07A-2389-03