外科手术病人术后下肢深静脉血栓形成风险评估表的研制

詹 燕，库洪安

下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是外科手术后多发病，目前对急性DVT的治疗效果还不够满意，少数病人可并发肺栓塞（pulmonary embolism，PE），多数则演变为血栓后遗症（postthrombotic syndrome，PTS）［1－3］。所以，在术前准确评估和筛选DVT高危病人，并采取相应措施进行预防是至关重要的。DVT的发生不是单一因素的结果，是多因素的综合结果。目前国内评估DVT和PE风险应用比较广泛的主要有 Wells量表［4］、Geneva量表［5］以及修正的Geneva量表［6］。但这3种量表涉及的外科因素相对较少。根据骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南及美国胸科医师协会抗栓溶栓治疗指南制定的DVT及肺栓塞（PTE）风险评估表，在骨科手术的术前评估中得到了较多应用，但是对其他外科手术涉及较少，且缺乏量化，使评估的结果容易出现偏差。为了更加全面地评估手术病人术后发生DVT的风险，本研究通过制定全面的外科手术病人术后下肢深静脉血栓风险评估表（以下简称评估表），期望更加准确地预测术后DVT高危风险病人，及早做好预防。

1 研究思路

搜集目前广泛应用的Wells量表和修正的Geneva量表以及美国胸内科医师学会（American College of Chest Physicians，ACCP）推荐的术前DVT危险因素评分标准，保留其中与外科手术相关的内容，同时总结各个量表存在的缺陷与不足，在本量表制定过程中加以弥补。通过查阅国内外相关文献，罗列出静脉血栓发生的风险条目，并根据各条目导致血栓发生的几率进行打分，确定危险度分级标准，参考Wells量表及修正的Geneva量表确定各级分值范围。建立专家论证组，论证的内容包括：对各条目的重要性进行打分，确立是否需要删除或增加相关条目；对各条目的分数设定是否合理；危险度分级标准是否合理。

2 研究方法

2.1 确定专家组成员 选取包括骨科、血管外科、神经外科、普外科、妇科、胸外科在内的20位专家参加评估表的测评。

2.2 调查人员 经过统一培训的医护人员。

2.3 研究方式 通过查阅病历与询问病人或家属进行量表的填写。

2.4 评估表的组成 参考量表主要有Wells量表和修正的Geneva量表以及ACCP推荐的术前DVT危险因素评分标准。本评估表分为5部分，第1部分为病人的基本情况，包括姓名、年龄、性别、住院号、诊断、手术名称；第2部分评估项目包括10个条目51个选项，各选项的分值从1分～3分不等；第3部分评估结果、评估人及评估日期；第4部分是危险度分级的分值范围；第5部分是标准的预防方案。

2.5 总分计算 总分为各单项分数之和，各单项的分数以选项中最高分数计算。如年龄项：50岁～59岁（1分）；60岁～69岁（2分）；≥70岁（3分）。计算总分时此单项分值为3分。本量表总分为31分。

2.6 危险度分级标准 参照 Wells量表及修正的Geneva量表，这两种量表的危险分级均为低度危险、中度危险、高度危险。考虑到本评估表的条目内容更多，为提高精确度与灵敏度，故分为低度危险、中度危险、高度危险和极度危险4个级别。低度危险：0分～4分，中度危险：5分～8分，高度危险：9分～12分，极度危险：＞12分。不同分级手术标准护理预防方案见表1。

表1 不同分级手术标准护理预防方案

2.7 专家论证 20位专家对各条目及分值进行评议，综合各位专家的建议，对评估表做出以下调整：年龄分值的起始点从60岁下调为50岁；血栓病史、下肢手术、下肢关节手术、盆腔手术、凝血功能异常等项目分值由2分调整为3分；脊柱手术的分值由1分调整为2分；增加了D－二聚体阳性、多发性创伤、急性脊髓损伤、心房颤动病史4个3分项目；增加了经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）为1分项目；删减了硬膜外麻醉项目；合并了外伤条目与手术部位条目。最终形成了10个条目，见表2。专家对危险度分级标准均未提出异议。

表2 外科手术病人术后静脉血栓风险评估表

3 讨论

3.1 评估表的研制有助于预防和早期诊断术后下肢深静脉血栓形成 临床上对DVT的治疗一般采取抗凝溶栓治疗，但治疗效果并不理想。DVT的早期诊断较困难，无特异性实验室客观指标，而增加对DVT发病危险因素的认识和了解，有助于提高临床早期诊断率［7］。评估表能有效地预测血栓的风险级别，给术前的预防措施及术后DVT的早期诊断提供重要的参考依据。

3.2 评估表的各条目内容全面、科学、可操作性强评估表的研制通过参考目前广泛应用的Wells量表和修正的Geneva量表，总结了两个量表的优点与不足。保留了与外科手术相关的内容，并通过查阅大量文献，提取了与各外科手术相关的下肢深静脉血栓形成的危险因素，共形成了10个条目，包含51个分项，保证了内容的全面性。在评估表的研制过程中，经过20位专家的反复测评与修改。对条目的内容及分值做了进一步细化与调整，使得评估内容更加科学。评估表的条目内容清晰、简洁，填写便捷。对于经过统一培训的医务人员来说，能用通俗易懂的语言表达，为病人或家属提供准确信息。

3.3 评估表的分级标准体现了精度与灵敏度 考虑到本评估表的条目内容较多，为了更准确地筛选有静脉血栓形成风险的病人，我们把危险度分级调整为4个级别，下调了每个级别的下限分数，以此来提高评估表的精度与灵敏度，为评估后的预防措施提供了更精确的依据。

［1］张俊龙.112例下肢深静脉血栓形成临床分析［J］.中国现代药物应用，2010，4（10）：81－82.

［2］李亚军，段缓，史倩.气压治疗预防重症监护室病人下肢深静脉血栓形成的效果［J］.全科护理，2013，11（10B）：2709－2710.

［3］田大虎，张永强，孙崇秋.疏血通注射液治疗急性下肢深静脉血栓形成［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10（11）：1387－1388.

［4］Wells PS，Anderson DR，Rodger M，etal.Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism：Increasing the models utility with the SimpliRED D－dimer［J］.Thromb Haemost，2000，83：416－420.

［5］Wicki J，Perneger TV，Junod AF，etal.Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward：A simple score［J］.Arch Intern Med，2001，161：92－97.

［6］LoGal G，Righini M.Prediction of pulmonary embolism in the emergency department：The revised Geneva score［J］.Ann Intern Med，2006，44：165－171.

［7］冯莹.静脉血栓形成的危险因素［J］.诊断学理论与实践，2011，10（2）：101－104.