急性大咯血的介入治疗

魏林 黄涛 刘富民

·血管介入·

急性大咯血的介入治疗

魏林 黄涛 刘富民

目的 探讨介入治疗大咯血的临床价值。方法 回顾性分析27例咯血保守治疗无效行介入治疗患者的资料。包括支气管扩张（5例）、肺癌（10例）和肺结核（12例）。采用明胶海绵和聚乙烯醇颗粒进行支气管动脉栓塞治疗。结果 治疗后27例患者出血明显减少；2例患者1周后又出现大咯血，治疗失败。治疗有效率92.59%(25/27)。结论 支气管动脉栓塞术是急性大咯血安全、方便、有效的治疗方法。

咯血； 支气管动脉； 栓塞，治疗性

大咯血是危及生命的急症之一，常见的病因有支气管扩张、肺结核、肺癌等[1]，目前，支气管动脉栓塞术(bronchial artery embolization，BAE)是大咯血的首选治疗方案[2]。回顾分析2012年3月—2014年12月我院27例大咯血行支气管动脉栓塞术的患者资料，现报道如下。

对象与方法

一、对象

患者27例，男性19例，女性8例，年龄18～76岁，平均(52.5±15.1)岁；其中支气管扩张5例，肺癌10例，肺结核12例。单侧病变17例（支气管扩张5例，肺癌10例，肺结核3例），双侧病变9例（均为肺结核），合并胸膜增厚粘连8例（均为肺结核），24 h咯血量均大于300 m1，经内科保守治疗后效果不佳。

二、术前准备

常规行胸部平扫+双期增强，扫描范围锁骨上至第1腰椎水平，同时进行血管重建检查。认真阅读CT平片寻找咳血部位，一般肺内局限云絮状高密度则为出血部位，再结合血管重建图像，大致确定责任血管及责任血管起源。术前半小时给予镇定，同时停用垂体后叶激素。

三、方法

Seldinger技术穿刺置鞘，首先猪尾导管在升主动脉造影[速率30 ml/s、总量30 ml，压力700 psi（1 psi=6894.76 Pa）]，结合CT及升主动脉造影图像选用5 F cobra导管、5 F MIK导管、5F RLC或5F Simmon导管等寻找可疑出血动脉，DSA造影（速率2 ml/s、总量8 ml，压力200 psi）确定责任病变，分析造影图像，有对比剂外溢或动脉纡曲增粗，同时与CT平片可疑出血部位相吻合，即可确认为病变血管，通过造影导管送入2.7F微导管到达病变部位，将350～560 μm的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒与造影剂混匀后，通过5 ml注射器缓慢推注，待血流减慢，停止注射，用5 ml生理盐水缓慢冲管，随后用自制1.0 mm×1.0 mm的明胶海绵颗粒栓塞，至对比剂在主干血管滞留。

结 果

本组27例患者共发现39条责任血管，其中支气管动脉27条，肋间动脉8条，胸廓内动脉4条,责任血管分布和异常造影表现详见表1。所有责任血管均联合使用PVA颗粒和明胶海绵栓塞，所有患者术后出血明显减少，其中2例肺结核患者于术后1周再次咯血，给予垂体后叶激素联合酚妥拉明，咯血消失，1例肺癌患者术后腹痛，给予对症处理症状消失。2例栓塞术后出现胸痛、胸闷经对症治疗后症状消失。无脊髓损伤等严重并发症发生。随访1个月所有患者无大咯血。

表1 责任血管分布和异常造影表现

讨 论

咯血的最主要治疗手段为内科止血、外科手术和血管内栓塞治疗。经导管动脉栓塞术(transarterial embolization，TAE)在20世纪70年代成功应用于治疗大咯血后，因其微创和良好的效果，目前已成为了治疗大咯血的主要手段[3]。

除支气管动脉参与供血外，肋间动脉和胸廓内动脉也参与了供血，据段峰等[4]报道，甲状颈干、胸廓外动脉动脉、膈下动脉、腹腔动脉、食管固有动脉、胃左动脉等血管都可能参与供血，而责任血管的全面栓塞则是预防复发的一个关键因素。赖清等[5]认为，咯血患者介入术前行胸部CT血管成像可让介入医师在手术前对患者胸部血管分布、可能出血的血管有比较全面的了解，有效提高即时止血的成功率，降低短期甚至是远期复发率。本组所有患者术前都做血管重建，在造影时又常规胸主动脉造影，在选择性造影前已经把39条责任血管完全确定下来，降低手术时间和责任病变的遗漏。除认真阅读血管造影外，也应注重CT断面图像的阅读，由于肺结核多是双侧发病，造影所见也是纡曲扩张（图1A、B），很难从造影片上确定责任病变。而出血在CT肺窗上斑片状密度增高影（图1C、D），结合CT片可以很容易确定责任病变，避免过度栓塞和医疗资源浪费。

图1 两上肺结核患者影像图 术中造影图（A、B）可见两上肺供血的动脉迂曲扩张，难以确定责任病变为左侧还是右侧；咯血前的CT图像（C）和咯血后的CT图像（D）对比可很好地判断结核相对较轻的右侧为责任病变，图D右上肺斑片状影即为肺内出血

大咯血的介入治疗效果除完全栓塞责任血管外，还有赖于栓塞剂的合理应用，目前认为以直径＞350 μm的PVA颗粒进行栓塞效果更好且更安全[6-7]。尽管大咯血的介入治疗是安全有效的，但并发症也可能是灾难性的，往往与误栓相关，如脊髓动脉误栓，这就要求我们术中认真读片，寻找和发现脊髓动脉，微导管尽可能超选到远端栓塞，为此本组27例患者皆行微导管超选择栓塞。另外王茂强和江森等[8-9]认为同时栓塞支气管动脉、膈下动脉、胸廓内动脉、肋间后动脉时，可出现严重呼吸困难，甚至呼吸衰竭。所以在进行栓塞时要做到导管位置准确，栓塞颗粒大小合适，避免多支动脉同时栓塞，才能安全有效。

咯血除来自体循环外，还有大于10%来自肺循环[5]，本组2例患者在栓塞后1周再次咯血，单用垂体后叶激素效果欠佳，考虑为肺动脉出血，给以垂体后叶激素联合酚妥拉明，出血停止。垂体后叶激素具有收缩支气管动脉和升压作用，酚妥拉明即降低肺血管阻力，又拮抗了垂体后叶激素的升压作用，两者合用既减少了不良反应，又对治疗咯血起了协同作用[10]。对于大咯血介入术后复发的患者，加强内科药物治疗或许是简便有效的方法。

本组27例患者介入治疗有效率92.59%，无严重并发症发生，故认为动脉栓塞术是急性大咯血安全、方便、有效的治疗方法。

1 张守民，李景英，王国兴．支气管动脉栓塞治疗肺结核咯血的疗效及复发原因分析[J].介入放射学杂志，2012，21（5）：414-417．

2 杨仁杰，李文华．急诊介入诊疗学[M]．北京：科学出版社，2008:324-330.

3 江森，史宏彰，孙希文，等.长期吸烟者隐原性大咯血的血管内栓塞治疗[J].中华放射学杂志，2011，45（12）：1199-1202.

4 段峰，王茂强，刘凤永，等.大咯血介人治疗失败的原因分析及处理[J].介人放射学杂志，2010,19（1）:12-15.

5 赖清，伍筱梅，陈永富，等.体动脉侧支血管参与咯血供血的影像学研究[J].介入放射学，2009,18（6）：429-432.

6 任医民，伍筱梅，钱元新，等.食管固有动脉作为非支气管性体动脉参与咯血的介入诊断与治疗[J].介入放射学，2009,22（9）：734-737.

7 7.李彦豪，何晓峰，陈勇.实用临床介入诊疗学图解.3版[M].北京：科学技术出版社，2012:277-294.

8 王茂强，刘风永，段峰，等.膈下动脉参与供血的肺部出血性疾病的诊断及介入治疗[J].中华放射学杂志，2007，41（10）：lll6-1119.

9 江森，朱晓华，孙兮，等.非支气管性体动脉引起咯血的发病情况及介入栓塞疗效分析[J]. 中华放射学杂志，2009，43（6）：629-633.

10 余晖.酚妥拉明联合垂体后叶素治疗支气管扩张并大咯血[J].临床肺科杂志，2014，19（2）:303-305.

Interventional treatments for acute massive hemoptysis

Wei Lin, Huang Tao, Liu Fumin. Department of Radiology，the First People's Hospital of Zhumadian city， Zhumadian 463000，China Corresponding author: Wei Lin, Email: 13839603560@126.com

Objective To explore the effect of interventional embolization for treatment of massive hemoptysis. Methods A total of 27 cases with massive hemoptysis, who had to receive interventional embolization therapy as the conservative treatment exerted no effect, were enrolled in this study. The clinical data were retrospectively analyzed of the 27 patients. The pulmonary lesions included bronchiectasis (n=5), lung cancer (n=10) and pulmonary tuberculosis (n=12). Bronchial arteries were embolized with gelatin sponge and polyvinyl alcohol (PVA) particle． Results Marked reduction of bleeding was seen in 27 patients, and failure to stop bleeding in 2 patients 7 day later. The responsive rate was 92.59% (25/27). Conclusions Bronchial artery embolization is a safe, simple and effective method for acute massive hemoptysis．

Hemoptysis； Bronchial arteries； Embolization, therapeutic

2014-8-6）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.003

463000 驻马店市第一人民医院放射科（魏林、黄涛、刘富民）

魏林，Email：13839603560@126.com

魏林 ，黄涛 ，刘富民 . 急性大咯血的介入治疗[J/CD].中华介入放射学 : 电子杂志 , 2015,3(2): 66-68.