DSA引导下泡沫硬化术与大隐静脉高位结扎联合血管腔内激光术治疗下肢静脉曲张的疗效观察

郭惠庄 余盛龙 冯惠岗 庄炜钊 黄晨 唐郁宽 吴鹏 谢贞静 陈汉威

·血管介入·

DSA引导下泡沫硬化术与大隐静脉高位结扎联合血管腔内激光术治疗下肢静脉曲张的疗效观察

郭惠庄 余盛龙 冯惠岗 庄炜钊 黄晨 唐郁宽 吴鹏 谢贞静 陈汉威

目的 探讨DSA引导下聚多卡醇泡沫硬化术与大隐静脉高位结扎术联合血管腔内激光术治疗下肢静脉曲张的临床疗效。方法 选取60例下肢静脉曲张患者（共66条腿），随机分为DSA引导下聚多卡醇泡沫硬化术组（A组，30例共33条腿）及大隐静脉高位结扎术联合血管腔内激光术组（B组，30例共33条腿）。分别对两组患者手术时间、住院费用、术后并发症、治疗效果进行对比评价。结果 A组患者手术时间、住院费用明显低于B组（均P＜0.01）；A组患者术后皮下瘀血、感觉麻木、皮下脂肪液化感染、皮肤灼伤的发生率均显著低于B组（均P＜0.01）；两组患者静脉炎的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者出院时及术后3个月、6个月、1年治疗效果比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 DSA引导下聚多卡醇泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张是一项创伤小、并发症少、安全、有效的治疗方法。

泡沫硬化治疗； 聚多卡醇； 下肢静脉曲张； 大隐静脉高位结扎； 静脉腔内激光

下肢静脉曲张（varicose vein of lower extremity， VVLE）是外周血管科中的常见病、多发病，主要临床表现为站立时腿部酸胀、疲劳无力，严重影响患者正常生活和工作[1]。根据调查研究，在我国15岁以上的人群中VVLE的发病率为9.6%[2]。据此估算，我国约有VVLE患者约8000万至1亿人，占血管疾病的90%以上。对于VVLE的治疗，目前方法有保守治疗、外科手术治疗及微创治疗[3-4]。大隐静脉高位结扎联合血管腔内激光治疗虽早已用于治疗VVLE，但由于该方法具有手术时间长、创伤性大、住院费用高、术后常留下瘢痕等缺点[5-6]，因而许多患者对该手术产生恐惧心理，以致不愿接受手术治疗。因此，寻找一种创伤性小、安全、有效的治疗方法，是当今临床的迫切需求。笔者对在我院行DSA引导下泡沫硬化术治疗VVLE与大隐静脉高位结扎联合腔内激光术治疗VVLE的患者进行临床疗效评价。

对象与方法

一、研究对象

选取广州市番禺区中心医院2014年1月-2014年12月收治的60例VVLE患者，男25例、女35例，年龄19～60岁，平均(40.5±12.3)岁。VVLE史1～30年，单侧下肢病变54例，双侧下肢病变6例，共66条病变下肢。VVLE程度分级按下肢静脉疾病临床-病因-解剖-病理分级(clinical—etiologic—anatomic—pathophysiologic classifcation，CEAP)进行评价[7]。60例患者66条患肢入院时后CEAP分级静脉曲张（C2）17条，水肿（C3）10条，不同皮肤色素沉着、皮炎（C4）25条，皮肤改变已结痂的静脉性溃疡（C5）14条。所有入选对象术前均行术前常规检查，包括血常规、大便常规、尿常规、凝血功能、生化八项、肝功能、肾功能、心电图、胸部X线片，以及下肢静脉彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影，明确深静脉通畅情况，以排除手术禁忌证。将上述入选病例随机分为DSA引导下聚多卡醇泡沫硬化术组（A组，30例共33条腿）及大隐静脉高位结扎术联合血管腔内激光术组（B组，30例共33条腿）。两组患者年龄、病程、疾病严重程度等资料比较无统计学意义（P＞0.05）。术前告知患者手术治疗风险、可能出现的并发症和预期的治疗效果，签署知情同意书。

二、仪器与材料

GE AW Volume Share 4 数字平板DSA机，术中采集1帧/S，图像矩阵1024×1024。德国Dornier制造的激光治疗仪，激光波长为810 mm，光纤口径为600 μm。规格为0.035英寸的超滑导丝，18G套管穿刺针，5F动脉导管、2个5 ml塑料注射器、2个10 ml塑料注射器、三通开关1只、22G静脉留置针、弹力绷带、若干棉垫、1号丝线、0号可吸收缝线。术中使用药物：非离子型对比剂（碘海醇，扬子江药业），聚多卡醇（康维信企业有限公司）、1%利多卡因(上海东海制药集团东海制药厂生产)。

三、治疗方法

所有患者研究期间避免使用影响观察结果的药物或其他治疗，分别于DSA引导下聚多卡醇泡沫硬化治疗及大隐静脉高位结扎联合腔内激光术治疗。

1．聚多卡醇泡沫硬化剂的制作：采用Tessari技术制作泡沫硬化剂[8]。利用2个5 ml一次性塑料注射器，其中一个注射器抽取聚多卡醇注射液1 m后与三通连接，再和另一个抽取4 ml空气的注射连接，然后快速来回推送2个注射器内的药液20次，前10次推注结束后将三通阀门关闭一半，再进行后10次的推注，目的是使产生的泡沫更细腻、稳定性更好。

2．DSA引导下泡沫硬化治疗[9]：术前用体表标记笔在患者皮肤表面标记出浅表曲张静脉。依据浅表静脉曲张部位，患者取仰卧位或俯卧位，常规消毒铺巾。使用无菌橡胶止血带扎住膝上10 cm处，使远端静脉充盈。根据曲张静脉部位，用22G静脉针穿刺上述病变血管，尽量靠近其远端穿刺，回抽见静脉血后胶布固定穿刺针，松解橡胶止血带。在DSA透视导向下，再次回抽注射器以确保穿刺针在静脉腔内，首先注入适量对比剂（碘海醇）行曲张静脉造影，使病变血管充分显影，同时观察曲张浅静脉的血流方向及其与周围静脉的交通情况。在预先显影的静脉的衬托下由助手将即时配制的泡沫硬化剂缓慢注入曲张静脉内。在DSA透视导向下可见注射入血管内的泡沫硬化剂在高密度的对比剂衬托显示为充盈缺损[8]，可看到硬化剂推动对比剂向近心端移行，当对比剂刚进入浅静脉交通支而未进入深静脉时马上停止注射。同法继续对其他曲张静脉进行治疗。硬化剂注射完毕后，拔除穿刺针，按压穿刺点，将患肢抬高45°，然后使用弹力绷带自踝部至大腿下段环形包扎。然后嘱患者起床并步行30 min。术后24 h观察患者生命体征及相关手术并发症发生情况。术后24 h去除弹力绷带，改穿Ⅱ级腿长型医用弹力袜14天。术后第1～7天全天穿，术后第8～14天白天穿。

3.大隐静脉高位结扎联合静脉腔内激光治疗[10]：患者术前用体表标记笔在皮肤表面标记出浅表曲张静脉。硬膜外麻醉成功后，常规消毒铺巾，选取腹股沟下2 cm、股动脉旁开0.5 cm作长约2 cm横形切口，游离大隐静脉主干，并用1号丝线结扎其近心端。利用18G套管穿刺针穿刺内踝大隐静脉起始部，沿穿刺针送入超滑导丝，推送至大隐静脉高位结扎处，撤出穿刺针，沿导丝置入5F导管，在导管内置入激光光纤，推至大隐静脉高位结扎处。导管稍向后退出2 cm暴露光纤头端。启动激光治疗仪，膝关节以上的模式设置为激光脉冲1 s、间隔1 s、输出功率16 W，以0.5 cm/s的速度后撤光纤。膝关节以下的模式设置为激光脉冲1 s、间隔1 s、输出功率变为10 W，以1 cm/ s的速度后撤光纤。用0号可吸收缝线缝合腹股沟切口，弹力绷带加压包扎患肢。

四、术后随访

术后3个月、6个月、1年各随访1次。通过临床检查和超声扫描或下肢静脉造影来确定治疗后的静脉是否消失、闭塞或开放。记录术后并发症的出现时间、处理及变化。

五、观察指标

分别对两组患者手术时间、住院费用、术后并发症、治疗效果进行对比评价。出院时及术后随访3个月、6个月、1年的治疗效果评价参照CEAP[7]的分级及临床症状、体征来判定。见表1。

表1 CEAP分级

六、统计学分析

应用SPSS 13.0软件进行数据处理。两组间比较用t检验，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、手术时间与住院费用比较

两组患者在手术时间、住院费用比较，差异有显著统计学意义（均P＜0.01）。A组治疗方法与B组治疗方法对比，A组不需要麻醉，手术治疗时间短、创伤性小，住院费用低廉，明显减轻患者经济负担。见表2。

表2 两组患者手术时间、住院费用对比

二、两组患者术后并发症比较

两组患者术后皮下瘀血、感觉麻木、皮下脂肪液化感染、皮肤灼伤比较差异有统计学意义（均P＜0.01），两组患者静脉炎的发生率对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见图1。

图1 两组患者术后并发症比较

三、治疗效果评价

患者出院时及术后随访3个月、6个月、1年的治疗效果评价参照CEAP的分级及临床症状、体征来判定。评价标准分为：显著有效：CEAP分级上升1级或1级以上；有效：CEAP分级无变化，但临床症状或体征有改善；无效：CEAP及临床症状、体征均无变化；恶化：CEAP分级下降1级或1级以上。术后出院时、3个月、6个月、1年A组、B组治疗效果比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表3、图2。

讨 论

VVLE是外周血管科中的一种常见病、多发病。近年来，由于生活方式的不断改变，人们生活压力及工作压力的不断增大，该病发病趋向年轻化，且发病率呈上升趋势。因此，寻找一种新型的、创伤性小、安全有效的方法成为医学界研究热点之一，也是当今临床的迫切需求。

表3 两组患者治疗前后CEAP分级情况

图2 两组术后不同时间段治疗效果对比

目前治疗VVLE的方法主要有大隐静脉高位结扎术、透镜下曲张静脉旋切术、静脉腔内激光治疗术、泡沫硬化剂治疗术。无论是大隐静脉高位结扎、静脉腔内激光治疗或透镜下曲张静脉旋切术，上述方法在治疗过程中均要对患者行麻醉治疗，且部分术式需对患者行皮肤切开，造成较大的创伤，加之上述手术时间长、费用高等缺点，限制了其在临床上的广泛应用。VVLE泡沫硬化治疗术是近十年来新兴的技术，其具有创伤性小、高效、安全、快捷、可重得、经济等优点，深受国内外学者关注及推崇。本研究笔者对60例VVLE患者（共66条腿）随机分为两组，评价DSA引导下泡沫硬化治疗与大隐静脉高位结扎联合腔内激光术治疗VVLE的效果。结果显示：A组患者手术时间、住院费用明显低于B组；A组患者术后皮下瘀血、感觉麻木、皮下脂肪液化感染、皮肤灼伤的发生率均显著低于B组；两组患者静脉炎的发生率无统计学差异；两组患者出院时及术后3个月、6个月、1年治疗效果比较均无统计学差异，这表明了DSA引导下泡沫硬化治疗与大隐静脉高位结扎联合腔内激光术治疗VVLE治疗效果方面具有高度的一致性，充分体现了泡沫硬化治疗VVLE效果的价值。

总之，大隐静脉高位结扎联合静脉腔内激光治疗手术时间长、操作复杂、创伤性大、并发症多、住院费用昂贵。而DSA引导下聚多卡醇泡沫硬化术治疗VVLE手术时间短、操作简便、创伤性小、疗效安全可靠，值得广大医务人员推广应用。

本研究还存在一定的局限性，由于研究的样本量相对较少，观察时间短，故本研究的结论有待于更大样本量的临床研究以及更长期的随访证实。

1 李成福,李星云,朴雄,等.大隐静脉高位结扎联合腔内激光闭合术治疗下肢静脉曲张疗效分析[J].现代医药卫生,2012,28(17):2652-2653.

2 江涛,何旭,顾建平.下肢静脉曲张的微创治疗[J].介入放射学杂志,2008,17(1):66-69.

3 王宏业,杨义,杨秀峰.大隐静脉电凝术结合高压氧治疗下肢静脉性溃疡[J].中国基层医药,2012,19（3）:349-350.

4 王惠.腔内激光术治疗下肢静脉曲张的手术配合[J].实用临床医药杂志,2010,(8):62-63.

5 李洪雁.中西医结合治疗单纯性下肢静脉曲张32 例疗效观察[J].基层医学论坛,2011,15(29):907.

6 王江平,耿华雄.静脉腔内激光和传统手术治疗下肢静脉曲张疗效比较[J].基层医学论坛,2013,17(32):4231-4232.

7 Kundu S, Lurie F, Millward SF, et a1. Recommended reporting standards for endovenous ablation for the treatment of venous imuiticiency: ioint statement of the American Venous Forum and the Society of Interventional Radiology. J Vase Imerv Radiol,2009,20(7 Suppl):s417-424．

8 Breu FX, Guggenbichler S, Wollmnn JC. 2nd European Consensus Meeting on Foam Selerotherapy 2006,Tegemsee,Germany. Vusa.2008,37:s1-29．

9 李龙,李彦豪,曾欣巧,等. X线透视引导下下肢静脉曲张泡沫硬化治疗的技术方法和疗效观察[J].中华放射学杂志,2010,44(11):1180-1184.

10 金翻亮,冰峰.大隐静脉高位结扎联合腔内激光闭合术治疗下肢静脉曲张68例临床分析[J].中国医药指南,2015,13(28):37-38.

Contrast effect of foam sclerotherapy of polidocanol and high ligation of great saphenous vein combie with cavity laser surgery for varicose vein of lower extremity

Yu Shenglong, Feng Huigang, Zhuang Weizhao, Huang Chen, Tang Yukuan, Wu Peng, Xie Zhenjing, Chen Hanwei. Department of Radiology, Panyu Central Hospital, Guangzhou 511400, China

Chen Hanwei, Email: docterwei@sina.com

Objective To explore the clinical effect of foam sclerotherapy of polidocanol and high ligation of great saphenous vein combie with cavity laser surgery for varicose vein of lower extremity. Methods A total of 60 cases（66 diseased limbs）of varicose vein of lower extremity patients were randomly divided into two groups, A group treated with foam sclerotherapy of polidocanol (n=30, 33 diseased limbs) , B group treated with high ligation of great saphenous vein combie with cavity laser surgery (n=30, 33 diseased limbs). The operation time, hospitalization expenses, the incidence of complications and the treatment effect were compared. Results The operation time and hospitalization expenses of A group signifcantly lower than B group，there was signifcant difference（P＜0.01）；The incidence of complications of A group including ecchymoma, sense of paralysis, subcutaneous infection and skin burns were lower than B group, there was significant difference（P＜0.01）. There was no significant difference in occurrence rate of phlebitis between two groups (P＞0.05). There was no significantly statistical difference in treatment effect of two groups（leaving hospital, after 3 months, after 6 months, after 1 year）(P＞0.05). Conclusions Foam sclerotherapy of polidocanol is a microinvasive, fewer complications, safe, effective treatment for varicose vein of lower extremity.

Foam sclerotherapy; Polidocanol; Varicose vein of lower extremity; High ligation of the great saphenous vein; Cavity laser surgery

2014-10-13）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.004

511400 广州市番禺中心医院介入治疗科（郭惠庄、余盛龙、冯惠岗、庄炜钊、黄晨、唐郁宽、谢贞静、陈汉威）；

陈汉威，Email：docterwei@sina.com

郭惠庄 ，余盛龙 ，冯惠岗，等. DSA引导下泡沫硬化术与大隐静脉高位结扎联合血管腔内激光术治疗下肢静脉曲张的疗效观察[J/CD].中华介入放射学:电子杂志, 2015 , 3(2): 69-73.