甲状颈干栓塞术在外周血管介入中的临床意义

王志军 王茂强 段峰 宋鹏

·血管介入·

甲状颈干栓塞术在外周血管介入中的临床意义

王志军 王茂强 段峰 宋鹏

目的 观察甲状颈干参与肿瘤及咯血供血的表现，评价栓塞甲状颈干的安全性和疗效。方法 2年间用介入技术治疗外周疾病（肿瘤及咯血）术中经血管造影证实甲状颈干参与病变咯血供血13例，其中纵隔肿瘤2例、肺部咯血性疾病11例，包括：肺部恶性肿瘤3例、支气管扩张6例、肺结核2例。年龄25～69岁,平均年龄44.5岁。对参与供血的甲状颈干进行了超选择性栓塞术，栓塞剂用聚乙烯醇微球（PVA，500～700μm）、明胶海绵颗粒和微型钢丝圈。观察甲状颈干参与病变供血的特点，评价栓塞甲状颈干的安全性和临床意义。结果 选择性造影均显示甲状颈干管径增粗、分支增多紊乱和不同程度的新生血管形成，伴有肿瘤血管和肿瘤染色者5例次、咯血患者中由甲状颈干供血区对比剂外溢4例次、非特异性片状对比剂染色4例。本组患者均行供血甲状颈干的栓塞术，同时栓塞胸廓内动脉9例、肋间动脉8例、膈下动脉3例、支气管动脉7例，术后咯血停止；随访2个月～2年，11例未再咯血。纵隔肿瘤患者介入治疗后行外科切除，术中出血仅100 ml。结论 甲状颈干可参与纵隔肿瘤及咯血的供血，如发现甲状颈干参与纵隔肿瘤及咯血供血，补充栓塞甲状颈干安全有效。

咯血； 支气管，动脉； 甲状颈干； 血管造影术； 栓塞，治疗性

咯血是常见急症和致死率较高的疾病。经导管做支气管动脉栓塞术（bronchial arterial embolization,BAE）是救治咯血的常用技术，即刻止血成功率达90%～95%，但仍有约5%～10%的患者止血失败或近期复发出血，常见原因有栓塞不彻底、血管再通、侧支建立和凝血机能障碍等[1-3]。咯血患者病变部位主要由支气管动脉供血，此外胸廓内动脉、肋间动脉、甲状颈干、胸背动脉、膈下动脉、胸外侧动脉、肺动脉等也可参与供血，这些血管是常规BAE治疗咯血效果不理想的重要因素，故补充栓塞这些侧支血管对提高止血成功率非常重要[4]。关于胸廓内动脉、膈下动脉、肋间动脉等参与咯血供血已有报道[4-7]，对甲状颈干（thyrocervical trunk）参与咯血供血的报道甚少。纵隔肿瘤在临床不少见，由于其位置特殊，因此导致外科手术切除困难。外科术前栓塞已经成为减少术中出血等并发症的主要方法之一，对于纵隔肿瘤，既往报道肋间动脉、支气管动脉参与的多，对甲状颈干，目前尚无报道。我们总结13例甲状颈干参与纵隔肿瘤及咯血供血的初步介入诊疗经验，旨在探讨其发生规律、评价栓塞甲状颈干的安全性和疗效。

对象与方法

一、对象

2006年6月—2008年11月因咯血在我院做急诊BAE患者193例。纵隔肿瘤行术前栓塞者23例。其中甲状颈干参与咯血供血11例，参与肿瘤肿瘤2例。男性10例，女3例，年龄25～69岁，平均年龄44.5岁。肺部恶性肿瘤3例、支气管扩张6例、肺结核2例。13例均有CT检查资料，2例曾做纤维支气管镜检查。

11例咯血患者均急诊做支气管动脉造影和BAE，介入治疗前24 h内咯血量350～1500 ml平均（850±400）ml。2例纵隔肿瘤患者常规行肋间动脉、支气管动脉造影及栓塞。术前向患者说明血管造影术意义、过程、治疗方式及可能产生的并发症等，签署知情同意书。

二、方法

1.选择性支气管动脉造影：本组患者按常规先行支气管动脉造影。设备为GE INNOVA 3100 IQ数字化平板血管造影仪2例、INNOVA 4100 IQ数字化平板血管造影仪9例。用改良Seldinger技术穿刺股动脉，插入4F动脉鞘，然后将4F西蒙I型导管插至胸主动脉气管分叉水平寻找支气管动脉开口，术中找不到支气管动脉开口时则酌情更换眼镜蛇II型导管。选择性支气管动脉造影用非离子型造影剂优维显（300 mgI/ml）、注入速率3 ml/s，总量9 ml。选择性胸廓内动脉、肋间动脉、甲状颈干造影的方法类同。锁骨下动脉造影注入速率为5 ml/s，总量为15 ml。

2.选择性插管甲状颈干造影：13例患者均选择眼镜蛇II型导管，其中5例同时选用3F微型导管（Progreat，Terumo Corp.,Japan）。注入造影剂速度3ml/s，总量9～12 ml，注射压力为300 psi。

3.选择性甲状颈干栓塞技术：对13例甲状颈干参与病变患者进行了选择性栓塞术，用3F同轴微导管5例，4F导管6例，栓塞材料用明胶海绵碎粒（1 mm×2 mm）3例、明胶海绵碎粒+聚乙烯醇微球（PVA 500～700 μm）5例、明胶海绵碎粒+PVA+微型钢丝圈3例。术中造影发现支气管动脉主干已闭塞4例（BAE术后）；支气管动脉显影、同时做BAE 7例，同时栓塞胸廓内动脉9例、膈下动脉3例、肋间动脉6例。

4.观察内容与随访复查：观察甲状颈干参与肺内病变供血的影像表现、影响因素和栓塞甲状颈干后止血效果，由3名资深放射介入科医师阅片。住院期间的疗效（术后咯血是否停止、咯血复发出现的时间和出血量、栓塞后并发症）观察由呼吸科和急诊科主治医师完成，出院后随访由呼吸科和介入放射科门诊完成，酌情复查胸部X线片或胸部CT。随访时间为2个月～2年。

结 果

一、造影表现

1．甲状颈干参与肺部及纵隔病变供血表现：经选择性甲状颈干造影显示右侧11例，左侧2例，均显示甲状颈干管径增粗（2～7 mm）、纡曲，分支增多紊乱，有不同程度的新生血管。对于咯血患者，甲状颈干供血区有明确对比剂外溢者4例次（图1），非特异性片状对比剂染色4例次(图2)，肿瘤血管和肿瘤染色3例次（图3）。对于纵隔肿瘤患者，常规锁骨下动脉造影，可显示病灶肿瘤上半部染色，进一步超选择造影显示，甲状颈干参与肿瘤供血（图4）。

2．病变的分布：本组患者纵隔病变位于纵隔上、后部位。肺部病变位于右肺5例，左肺2例，两肺均有病变4例；以下肺病变为主者8例，中叶为主2例，上叶为主1例。

图1 患者女性，41岁，支气管扩张伴咯血，外院支气管动脉栓塞术后仍咯血不止。肺CT显示：右肺中叶不张实变，下叶多发磨玻璃影（图A,→）。选择性右侧甲状颈干造影显示：右侧甲状颈干管径明显增粗，走行迂曲，发出分支参与右肺中下叶供血，可见造影剂外溢表现(图B、图C，→）。经补充栓塞该支血管后，咯血停止

图2 患者男性，68岁，肺结核合并咯血，首次介入治疗后2月，再发大咯血。支气管动脉造影显示：右侧支气管动脉主干闭塞，右侧可见细小分支显影（图A,→）。右侧甲状颈干造影显示其明显增产、走行迂曲，发出分支参与右支气管、右下肺供血（图B,→）。左侧膈下动脉、右侧胸括内动脉明显增粗、发出分支参与肺内病灶供血（图C、图D,→）。经栓塞上述血管后，咯血停止

3．支气管动脉造影表现：选择性甲状颈干造影前均可见两侧支气管动脉或支气管动脉开口。3例肿瘤患者选择性支气管动脉造影显示片状肿瘤染色；5例行第二次介入手术时发现1例支气管动脉再通参与病变供血；6例行首次介入手术者，造影发现3例支气管动脉参与病变供血，3例仅参与病变少部分供血。11例患者随后均补充做了选择性胸廓内动脉、肋间动脉、膈下动脉、甲状颈干造影，发现9例胸廓内动脉参与供血，6例肋间动脉参与供血，均同时栓塞供血血管。

图3 患者男性，71岁，右肺中叶鳞癌伴间断咯血，急诊行介入检查和治疗。支气管动脉造影显示：左右支气管动脉共干，右侧支气管动脉参与肿瘤供血（图A,→）。右侧甲状颈干造影显示：右侧甲状颈干管径增粗，走行迂曲，发出分支参与肺内肿瘤供血。经急诊栓塞止血后出血停止（图B,→）

图4 患者男性，56岁，纵隔神经纤维瘤，术前栓塞。纵隔CT示：病变位于右肺上后段。（图A,→）。锁骨下动脉造影显示：右侧纵隔肿瘤显影。超选择性甲状颈干造影显示：动脉晚期染色

二、疗效

栓塞甲状颈干的技术成功率为100%。第一次BAE后未能止血3例，造影发现均有甲状颈干参与供血，经补充栓塞甲状颈干后咯血停止。2例按常规做BAE和栓塞参与病变供血的胸廓内动脉、肋间动脉、膈下动脉后，术中患者仍然咯血不止，经补充栓塞参与病变供血的甲状颈干后出血立即停止。3例为支气管动脉造影显示的病变范围与CT显示的范围不完全符合，发现甲状颈干参与供血，经补充栓塞后出血立即停止。3例锁骨下动脉常规造影发现甲状颈干参与供血，经常规栓塞支气管动脉和栓塞甲状颈干后患者未再出血。随访2个月～2年：11例未再咯血，其中3例恶性肿瘤者术后2周行外科切除；术后出现轻度呼吸困难、胸闷者2例，持续2～5 d，经镇静、吸氧后症状逐渐消失。术后出现胸膜反应3例，无需特殊处理。2例纵隔肿瘤患者经栓塞后出现短暂胸闷不适，经对症处理后症状消失，术后48小时内行外科切除，术中出血仅100 ml。

讨 论

1.甲状颈干可参与纵隔病变及肺部出血性疾病的供血：咯血出血来源于支气管动脉者占95%～99%，因此BAE对绝大多数咯血患者有治疗效果[1-9]。文献报道，支气管动脉以外的其它体循环血管，如肋间动脉、胸廓内动脉、甲状颈干分支、胸主动脉的纵隔支等亦可向肺内供血、成为咯血的来源和出血复发的原因[4,7-8,10-11]，但对甲状颈干参与咯血供血的现象报道甚少[12-15]。本组11例中，4例患者的咯血或复发出血直接与甲状颈干参与供血有关，经补充栓塞甲状颈干后出血停止；另外7例虽然不能明确甲状颈干是直接出血的血管，但造影显示其参与病变的供血，其中3例支气管动脉未明确参与肺部病变供血。因此，可以认为甲状颈干可参与多种肺部疾病导致咯血的供血，是导致常规BAE失败的原因之一。综合文献报道和我们有限的经验，我们认为以下情况应考虑甲状颈干参与病灶供血的可能：①中肺或下肺基底段病灶部位与常规血管造影结果不一致时；②常规栓塞支气管动脉、右侧膈下动脉、肋间动脉后仍反复咯血；③正常途径寻找不到正常起源的支气管动脉；④病理状态下即使支气管动脉明显增粗，参与肺内供血仍应常规造影寻找侧枝，因为反复炎症刺激或肿瘤生长往往诱发血管生成，多重侧枝参与病变供血可能性增大；⑤胸膜增厚大于3 mm，增强CT显示迂曲增粗血管影时。解剖学上，壁层胸膜由外周动脉供血，而脏层胸膜由支气管动脉参与供血。而在病理状态下，壁层胸膜的外周血管通过增厚粘连的胸膜而参与肺内病灶供血，因此，粘连增厚胸膜是外周血管参与肺内病灶的征象之一。在此组病例中，我们首先报道甲状颈干参与纵隔肿瘤的供血，两例患者病变均位于纵隔上后部。提示，对于此部位肿瘤，应考虑甲状颈干供血的可能。

2.甲状颈干参与病变供血时的造影表现及介入疗效：甲状颈干起自锁骨下动脉第1段，正常分为三支：甲状腺下动脉、肩胛上动脉和颈横动脉。正常情况下可出现支气管动脉异位起源于此。病理状态下，反复炎症刺激或肿瘤生长诱发血管生成，增加了甲状颈干参与肺内供血的可能性。本组病例的血管造影显示：甲状颈干可直接发出分支向纵隔肿瘤及肺部病变供血，对于出血性疾病，可表现为造影剂外溢、非特异性异常血管形成、可伴有肿瘤染色。对于肿瘤病变，可表现为肿瘤染色。

当患者于BAE后未能控制咯血、支气管动脉造影显示的病变范围与CT所见不一致、下肺病变累及胸膜等情况时，应补充包括甲状颈干在内的体循环侧支动脉造影，同时对参与供血的动脉进行栓塞可以明显提高止血成功率。甲状颈干多发自锁骨下动脉第一段，管腔开口向上，一般用眼镜蛇II型普通导管即可，如插管困难，可采用微型导管进行超选择性插管。栓塞甲状颈干的基本方法同常规支气管动脉栓塞术[8-14]。本组病例选用的材料以明胶海绵颗粒为主，多数病例同时用PVA颗粒，以加强栓塞效果、减少复发出血的机会。对异常粗大的甲状颈干宜用钢丝圈栓塞。

3.栓塞甲状颈干的并发症及预防：临床实践证明，甲状颈干供血区有丰富的交通支，栓塞甲状颈干是安全的，并发症少见、且多为自限性。但同时栓塞甲状颈干、支气管动脉、胸廓内动脉、甚至肋间动脉时，可出现呼吸肌缺血、胸痛，甚至严重呼吸困难，对高龄及有严重心肺疾患者应慎重，必要时可用微型导管做超选择性栓塞，以减少呼吸肌的缺血性损伤及栓塞剂反流至异位栓塞的发生。本组术后出现轻度呼吸困难、胸闷者2例，持续2～5 d，经镇静、吸氧后症状逐渐消失。术后出现胸膜反应3例，无需特殊处理。

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Clinical significance of supplemental transcatheter arterial embolization of thyrocervical trunk in theinterventional procedure for peripheral disease

Wang Zhijun, Wang Maoqiang, Duan Feng, Song Peng. Department of Interventional Radiology, General Hospital of Chinese People's Liberation Army，Beijing 100853, China

Wang Maoqiang, Email: wangmq@sina.vip.com

Objective To describe the manifestations of thyrocervical trunk blood supply in hemoptysis or tumor and to evaluate the safety and effcacy of transcatheter arterial embolization（TAE）of the thyrocervical trunk. Methods During the past 2 years，13 patients with hemoptysis and malignant tumor underwent BAE. Mean patient age was 44.5 years（range，25—69 years). Supplemental TAE using PVA particles，gelatin sponge particles and microcoils was undertaken in the thyrocervical trunk supplying cases. The imaging fndings of the thyrocervical trunk angiography，the predictive factors，the technique and clinical signifcance，including safety of the thyrocervical trunk embolization, were evaluated. Results Selective arteriogram demonstrated enlargement of the thyrocervical trunk，with numerous branches and neovsaculature in all 13 cases，including contrast material extravasation in 4，tumor staining in 5，and non-specifc staining in 4 cases. Technical success of thyrocervical trunk embolization was achieved in all 13cases. Embolization of other nonbronchial systemic arteries （the internal thoracic artery in 9、intercostal artery in 8 and inferior phrenic artery in 3 cases）and bronchial artery in 7 cases were performed at the same session. All bleedings ceased immediately after supplemental thyrocervical trunk embolization. Follow-up ranged from 2 months to 2 years，no recurrent bleeding in 11 patients. The patients with mediastinal mass received resection after embolization. Conclusions Thyrocervical trunk may be a supplemental artery for hemoptysis and mediastinal mass，resulting in clinical failure of BAE and supplemental TAE of thyrocervical trunk is a safe and effective adjunct to BAE in the management.

Hemoptysis； Arteries，bronchial； thyrocervical trunk； Angiography；Embolization, therapeutic

2014-3-10）

（本文编辑：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.005

100853 北京，中国人民解放军总医院介入放射科（王志军、王茂强、段峰、宋鹏）

王茂强，Email：wangmq@sina.vip.com

王志军，王茂强，段峰，等.甲状颈干栓塞术在外周血管介入中的临床意义[J/CD].中华介入放射学:电子杂志, 2015, 3(2): 74-79.