经皮经肝门静脉血栓介入抽栓及溶栓治疗研究

黄晨 冯惠岗 庄炜钊 唐郁宽 吴鹏 谢贞静 郭惠庄 陈汉威

·血管介入·

经皮经肝门静脉血栓介入抽栓及溶栓治疗研究

黄晨 冯惠岗 庄炜钊 唐郁宽 吴鹏 谢贞静 郭惠庄 陈汉威

门静脉血栓形成（portal venousthrombosis，PVT）是指发生在门静脉主干、脾静脉、肠系膜上静脉及肠系膜下静脉的血栓。其中25%～30%成人门静脉血栓病例继发于肝硬化。因其发病隐匿，临床对该病认识不足而出现漏诊、误诊，预后十分严重。近年来，随着影像医学技术的发展和临床医师对门静脉血栓形成诊断意识的提高，越来越多的门静脉血栓病例被发现[1]。门静脉的一端连接胃肠道和脾脏的毛细静脉网，另一端连接肝血窦，特殊的解剖结构使门静脉切开取栓术和经外周静脉溶栓术的效果均不理想。介入放射学途径可以将导管直接送入门静脉进行碎栓、溶栓治疗。

一、对象与方法

1.临床症状及体征

病例1，男性，49岁，因“腹痛、纳差伴身目黄染3天”入院。3天前无明显诱因下出现右上腹痛，呈阵发性隐痛，伴纳差、身目黄染、尿黄、腹胀不适，无伴反酸、嗳气、恶心、呕吐，无寒战发热，谷丙转氨酶 356.6 U/L，谷草转氨酶104.2 U/L，总胆红素174 μmol/L，直接胆红素156 μmol/L，胰腺酶正常。腹部B超示：中度脂肪肝、急性胆囊炎、总胆管扩张。现为进一步治疗来我院，门诊拟“腹痛查因”收入院。既往急性胰腺炎病史。体查：生命体征正常，皮肤黏膜轻度黄染，巩膜黄染，心肺未见异常，腹膨隆，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，余腹部未及反跳痛，墨菲征（+），腹部叩诊呈鼓音。

病例2，男性，57岁，因“腹痛、腹胀2周，肛门停止排气排便2天”入院。患者2周前无明显诱因开始出现中上腹胀痛不适，伴有嗳气，无恶心、呕吐、反酸，无畏寒、发热，就诊我院及当地医院门诊，给予抑酸、护胃、调节胃肠动力等治疗，无明显好转，发病后一直未排大便，有肛门排气，于5天前通便治疗后，排烂便2次，2天前开始停止排气排便，腹部胀痛加重，伴有恶心、呕吐，呕非咖啡色胃内容物少许。既往有“高血压”病史。体查：腹平软，中上腹压痛，未及反跳痛，腹部未扪及包块，肠鸣音弱，约1 次/分。

2.影像学资料

病例1术前腹部增强CT（图1）：①考虑门静脉主干及脾静脉血栓，表现大致同前。②符合肝损害表现，肝右叶包膜下积液

病例2术前腹部增强CT（图2）：①肠系膜上静脉、脾静脉、门静脉、门静脉右干及其分支血栓形成，并管腔重度狭窄至闭塞。②空肠近段局部肠壁水肿。

3.治疗方法

病例1，行经皮肝门静脉穿刺门静脉血栓抽吸术，造影提示门静脉主干、脾静脉近段可见充盈缺损（图3A），改用8F指引导管，对门静脉主干、脾静脉近段行血栓抽吸，可抽出较多红白色血栓。造影复查提示门静脉主干、脾静脉近段较前明显通畅（图3B）。保留导管鞘，常规消毒术口，固定包扎，安返病房。1个月后复查CT（图4）：①原门静脉主干及脾静脉血栓已消失；但脾静脉显示细小，胃底静脉增粗。②肝脏血供较前改善；肝内胆管轻度扩张较前减轻。

病例2，行经皮肝门静脉穿刺造影+门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状静脉血栓抽吸及溶栓术。造影见门静脉内大量血栓充盈负影（图5A）。更换8F指引导管，反得抽吸门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状静脉血栓。复查造影见门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状静脉恢复血流，血栓负影明显减少（图5B）。更换导管留置于门静脉主干内，固定导管及导管鞘。返回病房。溶栓导管接阿替普酶微泵，予阿替普酶 100 mg 静脉微泵推注，速度40 mg/h；用完接肝素钠2万U，静脉微泵推注，800 U/h，连续3天。

图1 病例1术前腹部增强CT图

图2 病例2术前腹部增强CT图

图3 病例1造影图 A.治疗前； B.治疗后

图4 病例1复查CT图

图5 病例2造影图 A.治疗前； B.治疗后

因患者仍有腹胀，左下腹有压痛，考虑应予胃肠减压，行经鼻肠梗阻导管置入术。经鼻插入肠梗阻导管至胃腔，调整导管前端子方向顺利送至十二指肠，造影见十二肠、上段空肠肠管明显扩张，黏膜呈弹簧样，未见充盈缺损（图6），抽出墨绿色肠液400 ml，头端放置空肠上段,外接引流瓶持续引流。术程顺利,术中、术后患者无特殊不适，安返病房。

图6 病例2造影图

术后第3天复查，造影见门静脉血流较慢，仍见血栓负影，脾静脉、肠系膜上静脉及胃冠状静脉充盈差（图7A）。送入导丝更换导管鞘，留置门静脉右分支内。沿鞘送8F导管反复抽吸出部份血栓，复查造影门静脉血流有好转（图7B）。经导管注入尿激酶溶栓。留置导管于门脉内，拟继续溶栓使用。固定导管及导管鞘，术口包扎，结束手术。术后溶栓导管接尿激酶微泵，予尿激酶40万U静脉微泵推注，速度35000 U/h；用完接肝素钠2万U，静脉微泵推注，800 U/h，连续5天。

图7 病例2术后第3天造影图 A.治疗前； B.治疗后

以上病例待复查造影均显示门静脉血栓溶解消失，门静脉压改善后拔除导管，弹簧圈封闭穿刺道。应用低分子肝素钠0.4 ml，IH，q12h；3天后加用华法林口服初始剂量为3 mg调整华法令剂量INR2～3之间，患者服用华法林至少6个月以上。

二、结果

病例中患者经皮经肝门静脉穿刺均一次成功，在置管抽栓及溶栓过程中均无不良反应发生。于拔管前复查造影，患者门静脉再通100%，术后1个月复查腹部增强CT示门静脉、脾静脉及肠系膜上静脉无血栓。患者临床症状好转，病例1再无腹痛，全身黄染消退，肝功能恢复正常；病例2再无腹痛，有肛门排气。

三、讨论

PVT病因主要有肝硬化、腹部创伤、手术、肿瘤、血液的高凝状态和感染等，在发展中国家由于腹腔感染发生率较高，门静脉血栓更为多见[1]。在我国即使65 岁以上老年人中有1%的患病率，人数也可能超过百万[2]。造成罕见的原因可能是许多部分血栓或有较好侧支循环的患者不出现症状或仅有腹痛、腹胀等模糊症状[3-4]。部分PVT患者可因侧支循环建立和肝动脉代偿扩张而无相关症状，约60%患者可出现腹痛、腹胀、门静脉高压、腹腔积液、食管胃底静脉曲张破裂出血和肠系膜血流回流不畅所致的消化吸收障碍。部分患者临床表现缺乏特异性易被误诊为肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎等。在发生急性PVT后，非手术治疗为首选治疗手段，常用的非手术疗法主要有溶栓治疗、抗凝治疗及祛聚治疗。有研究显示[5]，抗凝治疗门静脉血栓的再通率为45%，同时应用抗凝和溶栓治疗，可有效提高血管再通率。

目前，介入放射方法治疗门静脉血栓主要有3条途径：经肠系膜上动脉途径、经皮穿肝内门静脉途径和经TIPS途径[6]。

1.经肠系膜上动脉途径：将导管头置于肠系膜上动脉内灌注溶栓药，操作简单，创伤小，安全性好，药物随肠系膜上动脉血流经肠壁毛细血管网进入肠系膜上静脉，回流至门静脉，对于未被血栓完全闭塞，有部分血流通过的血管支内的血栓可以起到溶栓作用。这条途径适合于门静脉系统内血栓形成程度较轻，无明显血管闭塞征象，门静脉血流通畅的局限性附壁血栓形成的患者。对一些年龄较大，全身情况及凝血功能较差，不能耐受经皮穿肝或TIPS途径手术操作的患者也可以酌情考虑。

2.经TIPS途径溶栓是治疗门静脉血栓的临床常用方法之一。建立TIPS途径溶栓具有以下优点：①肝内穿刺道位于肝静脉和门静脉之间，溶栓过程中出血风险小；②穿刺道直接进入门静脉，可以使用球囊导管、血栓粉碎器以及具有一定塑形的导管或导管鞘直接对门静脉系统内血栓栓子进行毁损、抽吸，部分性的恢复血流，并可以将溶栓导管直接置于血栓部位，保留导管直接溶栓；③对于肝硬化严重、肝内门静脉血流严重受阻、门静脉压力显著增高的患者，TIPS途径可以建立门体分流道，降低胃肠道静脉和脾静脉回流压力，恢复向肝性血流。TIPS途径手术操作难度相对较大，另外，分流道的建立使门静脉血液直接分流至体循环，肝内门静脉血流灌注进一步减少，增加了加重肝功能损害和诱发肝性脑病的风险。因此，我们认为TIPS途径适合于门静脉系统血栓主要位于门静脉主干及其属，肝左右门静脉支尚有血流灌注的患者。

3.经皮穿肝内门静脉途径手术操作相对简单，尤其对于充满栓子的肝内门静脉支可借助B超引导穿刺，减少了反复穿刺造成的创伤。成功率高，具有很大的优势。穿刺道出血是这条途径最大的风险，因此，在建立穿刺道时尽量减少穿刺次数,利用导丝、导管、碎栓器等对血栓进行毁损，再通门静脉，恢复血液灌流。血流再通可以减轻胃肠道淤血，改善肝功能，并能更好地发挥机体纤溶系统作用，增加溶栓剂药物与血栓接触面积，提高溶栓效果。我们将多侧孔溶栓导管或猪尾巴导管的侧孔段置于血栓内，在15 min内缓慢注入尿激酶20万U，然后固定导管回病房继续经导管灌注尿激酶3.5万U/h。以上结果证明，使用阿替普酶的效果明显，可减少出血风险，提高溶栓效率。如患者出现肠管缺血水肿，可尽快行DSA下肠梗阻导管置入减压术，以便恢复肠道功能。

本组资料显示经皮经肝门静脉血栓介入抽栓及溶栓术途径操作相对简单，适应证范围广，疗效确切。特别是对急性门静脉血栓并发肝功能异常或肠缺血水肿的患者，应尽快选择该方法，如术后经溶栓导管持续泵入尿激酶或阿替普酶，效果更佳，适合推广。

1 Handa P, Crowther M, Douketis JD. Portal vein thrombosis: a clinician-oriented and practical review[J].Clin Appl Thromb Hemost, 2013,20(5):498-506.

2 马婧嶔，颜志平.门静脉系统血栓：从病因到治疗的研究进展.介入放射学杂志，2015 ,24(4):362-366.

3 Valla D, Casadevall N, Huisse MG, et al. Etiology of portal veinthrombosis in adults. A prospective evaluation of primarymyeloproliferative disorders[J]. Gastroenterology, 1988, 94(4):1063-1069.

4 Amitrano L, Guardascione MA, Brancaccio V, et al. Risk factorsand clinical presentation of portal vein thrombosis in patientswith liver cirrhosis[J]. J Hepatol, 2004, 40(5):736-741.

5 刘超,韩新巍.介入技术在急性门静脉血栓治疗中的应用[J].中国实用医刊,2013,40(13):106-107.

6 瞿旭东，王建华，颜志平，等．直接门脉血栓溶栓术对广泛性门脉系统血栓形成的治疗价值[J]．中国临床医学，2007，14(6)：812-814．

2014-7-11）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.02.007

511400 广州市番禺中心医院介入治疗科（黄晨、冯惠岗、庄炜钊、唐郁宽、吴鹏、谢贞静、郭惠庄、陈汉威）

陈汉威，Email：docterwei@sina.com

黄晨，冯惠岗，庄炜钊，等.经皮经肝门静脉血栓介入抽栓及溶栓治疗研究[J/CD].中华介入放射学:电子杂志, 2015, 3(2): 82-87.