直肠癌保肛手术预防性造瘘的指征分析

韩亚东， 朱孝成， 李向农， 李 超， 杨 军， 时林森， 王 辉， 孟 松

论 著

直肠癌保肛手术预防性造瘘的指征分析

韩亚东， 朱孝成， 李向农， 李 超， 杨 军， 时林森， 王 辉， 孟 松

目的 研究直肠癌保肛手术后发生吻合口漏的原因，探索预防性造瘘的指征。方法 以徐州医学院附属医院2004年3月至2014年3月收治的816例直肠癌保肛手术患者作为研究对象，收集其年龄、性别、基础疾病、营养状态、吸烟史、酗酒史，结合术中出血量、手术时间、吻合口高度等资料，观察以上因素与术后吻合口漏的关系，并进行统计学分析。结果 男性、年龄≥65岁、糖尿病、酗酒、吻合口高度≤5cm、手术时间>3小时的患者术后出现吻合口漏的概率较其相应对照组高，差异有统计学意义。结论 性别、年龄、糖尿病、酗酒、低位吻合及手术时间等指标作为直肠癌保肛手术后吻合口漏的危险因素，对于评估术中行预防性造瘘的必要性有重要临床意义。

直肠癌； 保肛手术； 吻合口漏； 危险因素

直肠癌保肛手术后，吻合口漏是最严重的并发症之一，术后发生率为5%～19.2%[1-3]。吻合口漏严重影响患者的术后恢复，甚至危及生命，因此合理判断吻合口漏的风险并及时地预防具有重要意义。本研究收集本院从2004年3月到2014年3月实施的816例直肠癌保肛手术患者的临床资料，并对其进行分析，探索直肠癌保肛手术后吻合口漏的危险因素及行预防性造瘘的指征。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究以徐州医学院附属医院2004年3月到2014年3月实施的816例直肠癌保肛手术患者作为研究对象，对其临床资料进行回顾性统计分析。所有患者病理确诊为直肠癌，肿瘤下缘与肛缘距离为4～16 cm(以结肠镜检为准)。患者一般资料见表1。

1.2 方法 手术均由具有本专科正高职称以上医师操作，所有手术均遵循TME原则[4]。术者根据肿瘤的位置和大小、操作的难易度、有无梗阻、术前有无新辅助放化疗以及术者对病情的主观判断，决定是否进行预防性造瘘。816例中行腹腔镜手术249例，有7例中转开腹，因此并入开腹手术组。183例术中行近端回肠预防性造瘘，3～6个月后二期手术还纳回腹腔。吻合口漏诊断明确后，立即对患者进行禁食，静脉内营养支持，纠正并维持水电解质平衡，适当抗感染治疗，每日生理盐水或甲硝唑液经引流管冲洗。

统计可能与吻合口漏发生相关的术前和术中因素，分析吻合口漏的影响因素。术前因素包括：性别、年龄、身体质量指数(BMI)、糖尿病、高血压、烟酒史、是否新辅助放疗和化疗共8项；术中因素包括：是否腔镜手术、肿瘤直径、术中失血量、手术时间、吻合口高度、是否输血共6项。

1.3 参数的选择及定义 (1)手术时间：指从手术切开皮肤到完成皮肤缝合时间。(2)术中出血量：指手术时吸引器中液体量和所有辅料重量增加的量总和减去冲洗水的总量。(3)吻合口漏：指术后从引流管中发现有脓性、粪性引流液或气体流出，患者可伴随下腹痛、发热、白细胞升高等腹膜炎表现。直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘等作为吻合口漏的特殊形式一并列入本研究，造影剂灌肠X线检查可辅助确诊。

2 结果

对危险因素的单因素分析结果显示年龄≥65岁、男性、手术时间>3小时、合并糖尿病、酗酒、吻合口高度≤5 cm是吻合口漏的危险因素(表1)。将以上因素分别评为1分，应用于本研究患者，分析与吻合口漏的关系(图1)，可见评分越高，吻合口漏的几率越高，差异有统计学意义。

表1 与吻合口漏发生率相关的各危险因素的单因素分析

图1 危险因素评分与吻合口漏发生率的关系

对上述因素进行二分类Logistic回归多因素分析则显示合并糖尿病、酗酒、年龄≥65岁、手术时间>3小时是吻合口漏的独立危险因素(表2)。对预防性造瘘组与非预防性造瘘组手术时间、吻合口高度进行比较(表3)，可见预防性造瘘组患者手术时间较长、吻合口位置较低。

表2 吻合口漏危险因素的多因素分析结果

表3 预防性造瘘组与非预防性造瘘组危险因素比较

816例保肛手术患者中术后经系统治疗后，811例出院，5例死亡(其中1例肺栓塞，2例术后严重感染引发多器官衰竭，1例心力衰竭，1例肺部感染后呼吸衰竭)。术后共发生吻合口漏、切口感染、坠积性肺炎258例(31.6%)，吻合口漏90例(11.0%)，需要再次手术干预的吻合口漏39例(43.3%)。183例行预防性造瘘患者中有27例(14.8%)出现吻合口漏，其中3例因术后出血、盆腔脓肿再次手术治疗；63例未行预防性造瘘而出现吻合口漏的患者中有36例因术后一般情况差，盆腔引流不畅、发热、腹膜炎症状严重，或经积极冲洗3～4周，引流液量和性状未见明显改善等原因而再行末端回肠造瘘粪便转流术。

吻合口漏发生时间于术后4～17天，平均(8.03±2.55)天。吻合口漏发生于术后第4～6天27例，术后第7～14天60例，术后第14天以后3例。

3 讨论

直肠癌的发病率有逐渐升高的趋势，现已成为临床上常见癌症，根治性手术仍然是治疗直肠癌的主要手段，但是术后吻合口漏依然是困扰外科医生的一大难题。随着外科医疗技术的不断进步，低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的发生率并未明显降低。Heald等[4]在1982年提出全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)后，其临床效果已得到国际公认，直肠癌的治疗取得革命性进展。经过30多年的临床实践，目前TME已成为国内外中低位直肠癌根治性手术的标准术式，但直肠癌根治术后吻合口漏发生率明显增加，Kong等[5-8]分析根治术后吻合口漏发生率波动在4%～26%，Cong等[9]应用MEDLINE database分析24 288例患者表明总的直肠癌术后吻合口漏发生率约为8.58%。为了降低吻合口漏的发生率及再手术率，临床上常凭经验采用预防性造瘘术，但鉴于其使用仍存在争议，亟需行之有效的术前评估系统。现通过对我院816例直肠癌保肛手术患者的回顾性研究，我们发现，直肠癌保肛术后吻合口漏的危险因素为吻合口过低(≤5 cm)、年龄≥65岁、男性、酗酒、合并糖尿病、手术时间>3小时。现通过评估以上危险因素来探索术中行预防性造瘘指征。

3.1 年龄及性别 本研究中年龄≥65岁的患者吻合口漏发生率较高(14.3%vs 8.7%)，这是因为老年患者营养状态相对较差，且多合并有糖尿病等基础疾病，而以上基础疾病均为吻合口漏的危险因素[10-12]，且高龄患者心、肺、肾等重要器官功能储备不足，对手术打击承受能力弱，因此较易发生吻合口漏。本研究发现男性患者术后吻合口漏发生率高于女性患者(13.6%vs 7.8%)，在游离直肠的操作过程中，由于男性骨盆相对较女性窄，术野显露较困难，容易损伤远端的直肠及周围的血管，增加直肠残端的损伤率[13]，这可能是造成男性患者吻合口漏发生率较女性患者高的原因。

3.2 术中因素 早有学者证明手术时间较长为吻合口漏的危险因素[14-15]，本研究发现手术时间>3 h的患者有更高的术后吻合口漏发生率(12.2%vs 5.9%)，与Park等[16]的研究结果相同，手术时间延长通常是手术难度大、处理肿瘤困难、发生出血等事件的体现，会增加手术副损伤和腹腔感染的机率[15]。术中失血量过多(≥300 ml)及术中输血也被报道是危险因素[17-19]，多个研究[18-19]表明术中输血可能会引起机体免疫抑制，导致术后感染几率的增加，引发吻合口漏。本研究中输血组较未输血组吻合口漏发生率高，但差异无统计学意义，可能是因为输血组例数较少，影响了统计结果。术中失血过多会引起组织灌注不足，从而引起吻合口的局部缺血，最终引发吻合口漏。本研究输血组较未输血组吻合口漏发生率高，术中失血大于300 ml较小于300 ml的吻合口漏发生率高(见表1)，但无统计学差异，统计两组失血量为(403.96±150.25)ml 和(167.69±50.35)ml，考虑失血量虽大于300 ml，但仍在机体代偿范围内，对吻合口血供影响较小。

3.3 基础疾病 Zaharie与Vignali等[10，20]研究表明直肠癌患者合并糖尿病、低蛋白血症、贫血等基础疾病时更容易发生吻合口漏。本组研究中糖尿病患者吻合口漏发生率高于无糖尿病组(19.2%vs 9.0%)，同Vignali等的研究结果。糖尿病患者因有全身代谢障碍，影响蛋白质、脂肪、氨基酸代谢, 造成组织愈合能力和抗感染能力差，因此吻合口愈合较一般患者缓慢，更容易发生感染和炎性反应导致吻合口漏。

3.4 术前新辅助放化疗 研究表明，接受术前辅助放化疗的患者，术后吻合口漏的发生率都明显提高[21-24]，吻合口漏发生率从术前无辅助放化疗组的9.7%增高至26.6%，这是因为放化疗影响细胞代谢及组织修复，导致吻合口漏的发生。本组患者仅有32例术前行新辅助化疗，术后4例出现吻合口漏，与未化疗组患者相比(12.5%vs 11.0%)差异无统计学意义，可能与术前化疗患者例数较少有关。

3.5 烟酒史 研究表明吸烟、酗酒会增加吻合口漏的风险[10，25-26]。本研究也验证了这一观点。因为吸烟令血管收缩，减慢血循环，影响吻合口的血供。长期酗酒会引起亚临床心功能不全、免疫抑制、凝血功能降低，降低组织修复能力，影响吻合口愈合[27-28]。

3.6 肿瘤因素 Chen等[28]也曾怀疑肿瘤的大小为增加吻合口漏的危险因素 ，因为肿瘤越大，通常考虑肿瘤的生长时间较长，对患者的全身影响越大，术中切除的范围越广。本研究中肿瘤直径<5 cm的患者术后吻合口漏发生率与肿瘤直径≥5 cm的差异无统计学意义，与陈伟荣等的研究结果一致，因此不能认为是影响吻合口漏的危险因素。本研究中低位吻合患者(≤5 cm)有较高的吻合口漏发生率，与众多研究结果一致[2，29]，我们分析可能的原因为吻合口过低增加了吻合口张力及手术操作难度，不利于处理远端直肠，且高位吻合口近端肠段的血供要比低位吻合口的好。

3.7 预防性造瘘 预防性造瘘的优点有：(1)患者术后肛门排气时间短、进食时间早、盆腔引流管拔除时间早；(2)并发症发生率低、吻合口漏发生率低；(3)术后住院时间短及治疗费用显著降低[30]。缺点有：(1)造口感染、坏死、皮肤刺激等；(2)造口脱垂、造口回缩、造口旁疝或造口旁瘘、造口狭窄等严重并发症；(3)增加患者住院时间及难以适应性；(4)需再手术回纳，增加住院费用[31]。本组研究中行预防性造瘘组较未行预防性造瘘组吻合口漏发生率高，我们考虑是因为手术医师在术中行预防性造瘘时存在选择偏倚，行预防性造瘘组的吻合口漏风险较大，比较预防性造瘘组与未行预防性造瘘组的手术时间、吻合口高度(表3)，可见预防性造瘘组吻合口漏危险因素明显较高，差异有统计学意义。

综上所述，我们认为直肠癌保肛术后吻合口漏的发生率与吻合口的位置过低(≤5 cm)、年龄≥65岁、男性(性别)、酗酒、合并糖尿病、手术时间过长密切相关，将以上因素分别评为1分，应用于本研究患者，分析与吻合口漏的关系，可见评分越高，吻合口漏的几率越高。故针对以上危险因素进行评估，对得分>3分的患者应着重考虑行预防性造瘘。同Telem等[32]的研究结果。目前临床工作中常凭经验行预防性造瘘，为此给许多患者带来不必要的痛苦和治疗费用，通过建立此评分系统，可有效降低吻合漏的发生率，降低患者的痛苦。

志 谢 本论文的完成得益于我院数位普外科医生十年如一日的辛勤工作，包括王人颢、任泽强、徐为、符炜、何东生、邵永，刘斌、张秀忠、赵文星、宋军、马东伟、牛坚、丁伟、魏鑫、王骥等多位老师，他们的渊博学识、严谨求实的治学态度令人尊敬，他们的言传身教将使我终生受益。在论文的写作过程中，也得到了许多同学的宝贵建议，在此一并致以诚挚的谢意。感谢所有关心、支持、帮助过我的良师益友。

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Indication analysis for defunctioning stoma following sphincter preserving surgery

HANYadong1,ZHUXiaocheng2,LIXiangnong2,LIChao2,YANGJun2,SHILinsen2,WANGHun2,MENGSong2.

(1.DepartmentofGeneralSurgery,GraduateSchoolofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221004,China;2.DepartmentofGeneralSurgery,theAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalCollege,Xuzhou221006,China)

ZHUXiaocheng,E-mail：zxchl@yahoo.com

Objective To investigate the reasons of anastomotic leakage (AL) after sphincter preserving surgery of rectal cancer, and find the indications for defunctioning stoma.Methods 816 rectal cancer patients who underwent sphincter preserving surgery in our hospital from Mar.2004 to Mar.2014 were treated as research subjects. Factors such as their age, gender, underlying diseases, nutritional status, smoking history and alcohol abuse, blood loss, operative time, anatomotic height were collected for researching. The relationship between AL and the collecting factors were statistically analyzed.Results The rates of AL of male, aged ≥ 65 years, diabetes, alcoholism, anastomosis height ≤ 5cm, the length of surgery more than three hours, are significantly higher than their corresponding control group.Conclusions Gender, age, diabetes, alcoholism, low anastomosis and surgical time can be treated as risk factors for AL following sphincter preserving surgery, and these factors might play important roles in evaluating the necessity of defunctioning stoma.

rectal cancer; sphincter preserving surgery; anastomotic leakage; risk factors

221004 江苏 徐州，徐州医学院研究生学院 普外科(韩亚东)；221006 江苏 徐州， 徐州医学院附属医院 普外科(朱孝成，李向农，李 超，杨 军，时林森，王 辉，孟 松)

韩亚东，男，硕士研究生，研究方向：胃肠道肿瘤的微创治疗,E-mail：332937977@qq.com

朱孝成，男，主任医师，研究方向：胃肠道肿瘤的微创治疗，E-mail：zxchl@yahoo.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.001

1674-4136(2015)02-0069-05

2014-10-11][本文编辑：朱吉鸽]