两种术前放疗方案在直肠癌综合治疗中的应用分析

张中德， 李 辉， 智 会

论 著

两种术前放疗方案在直肠癌综合治疗中的应用分析

张中德， 李 辉， 智 会

目的 探讨术前大分割短程放疗与常规分割长程放疗对直肠癌根治术患者的临床疗效和不良反应。方法 将2010年9月至2013年9月收治的cT2-3N0-2M0直肠癌患者随机分成短程组和长程组。短程组给予大分割短程放疗，7～8周后行直肠癌根治术；长程组给予常规分割长程放疗，4～6周后行直肠癌根治术。比较两组患者完全病理学应答率、围手术期不良反应。结果 短程组和长程组术后完全病理学应答率为15.1%与15.6%，P>0.05。两组患者切口感染、腹腔内感染、出血、吻合口瘘、切口不愈合发生率、术后1年复发率和死亡率相近。结论 两组患者具有相似的完全病理学应答率、围手术期不良反应发生率、术后1年复发率和死亡率。

直肠癌； 新辅助放疗； 短程放疗； 长程放疗； 直肠癌根治术

外科手术切除是直肠癌最主要的治疗方法，早期的肿瘤可以通过单纯手术治愈，但是大多数直肠癌患者就诊时已属局部中晚期，单纯外科切除后有较高的局部复发率。因此，放疗或放化疗与根治性手术联合是目前直肠癌综合治疗的主要方法。

直肠癌术前放疗主要有两种方式：大分割短程放疗(5 Gy×5次，1周后手术)和常规分割长程放疗(45～50.4 Gy/25～28次，4～6周后手术)。在欧洲常采用短程高剂量，而美国则更倾向于常规分割。两个随机的Ⅲ期临床试验显示两种方案具有相似的局部复发率、存活率和毒性[1-2]。但是大分割短程放疗后立即手术其完全病理学应答率较低，例如一个随机的Ⅲ期临床试验显示两种方案的完全病理学应答率分别为0.7%和16%[1]，造成这种差异的原因可能与放疗至手术的时间间隔有关。有研究显示大分割短程放疗至手术的时间间隔越长肿瘤反应越好[3]。大分割短程放疗后推迟手术时间是否可行，能否产生相似的病理完全缓解率。为此笔者进行了前瞻性随机临床对比研究，以期总结经验，为进一步有效治疗直肠癌提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年9月至2013年9月对我科收治的直肠癌患者均行病理活检确诊，依据直肠指诊、直肠内超声、胸片、腹盆腔MRI检查结果进行临床分期，选择cT2-3N0-2M0病例随机分成放疗短程组和长程组。所有入选者均知情同意并签署知情同意书。本研究经周口市中心医院伦理委员会批准。

1.2 术前放疗 体位采用俯卧位，垫腹板，使用负压带固定患者体位。CT扫描盆腔定位，将扫描图像传至三维治疗计划系统，在CT重建图像上划出临床靶区、肿瘤靶区和计划靶区。使用剂量体积直方图优化治疗方案，约95%等剂量曲线包围计划靶区。短程组进行短程大分割，每次5 Gy，共5次，放疗后7～8周手术。长程组进行常规分割每次2 Gy，共25次，放疗后4～6周手术。

1.3 手术方法 两组均行根治性切除术，手术按全直肠系膜切除术标准实施。直视下在骶前盆筋膜脏层和壁层之间进行锐性分离，保持直肠系膜完好无损，直肠系膜的切除超出肿瘤部位5 cm。由外科医师根据肿瘤部位、大小等具体情况采用前切术或腹会阴联合切除术，如采用前切术式，远切端采用双吻合器法并保证2 cm以上的切缘，如为腹会阴联合切除术式，均行保护性回肠造口。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 共有117例入组，其中短程组53例，长程组 64例。两组患者基本资料、肿瘤大小、病理类型、肿瘤下缘至肛缘的距离、手术方式等差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 两组患者放疗前和手术后分期 放疗前临床分期见表2，完成放疗后手术分期显示短程组有8例完成了完全或几乎完全病理学应答 (15.1%)，长程组有10例完成了这样的应答 (15.6%)，两组差异不显著 (P>0.05)。短程组手术时有51例 (96.2%)肿瘤大小较放疗前有所缩小，其中有26例 (49.1%)较放疗前缩小50%以上，与长程组相近，见表2。

表2 两组患者放疗前和手术后分期比较

2.3 两组患者术后30天内手术并发症的比较 两组患者在放射治疗期间有部分病例出现了呕吐、腹泻、便秘、阴道出血和后下背痛，经对症处理均未中断治疗。我们重点评估了切口感染、腹腔内感染、出血、吻合口瘘、切口不愈合等手术并发症发生率，两组间未见明显差异 (P>0.05)，见表3。

表3 两组患者术后30天内手术并发症比较

2.4 两组患者术后1年复发率及死亡率比较 目前所有患者已完成1年的随访，两组患者1年后复发率及死亡率相比，差异无统计学意义 (P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后1年复发率及死亡率

3 讨论

术前大分割短程放疗最主要的优点就是执行方便，以往常在放疗后立即手术，其完全病理学应答率不及常规分割。Bujko和Marijnen等的研究显示，短程放疗后立即手术完全病理学应答率仅为0.7%[1,4]，并且不良反应也会增加[5]。本研究将短程放疗后手术时间推迟7～8周，并与常规分割放疗后4～6周手术者比较，结果显示将手术时间推迟，可明显提高完全病理学应答率，达15.1%，与常规放疗组的完全病理学应答率15.6%相比，差异不显著。另外，短程组手术时有51例 (96.2%)肿瘤大小较放疗前有所缩小，其中有26例 (49.1%)较放疗前缩小50%以上，这说明肿瘤对大分割短程放疗反应是良好的。最为关键的是短程组围手术期并发症与以往报道相比得到了明显下降[6]，与长程组相近。我们的结果表明大分割短程放疗后7～8周手术具有良好的耐受性，100%能够进行R0切除，能够取得与常规放疗后手术相近的临床疗效，并且没有手术并发症的增多。

能否在临床上发挥大分割短程放疗方便易执行的优点，使之广泛开展，鉴于本研究样本量较小，还有待于进一步积累临床病例。完全病理学应答率的提高能否带来总生存率的提高、无进展生存时间的延长，我们会继续随访。

[1] Bujko K, Nowacki MP, Nasierowska-Guttmejer A, et al. Long-term results of a randomized trial comparing preoperative short-course radiotherapy with preoperative conventionally fractionated chemoradiation for rectal cancer[J]. Br J Surg, 2006, 93 (10): 1215-1223.

[2] Ngan SY, Burmeister B, Fisher RJ, et al. Randomized trial of short-course radiotherapy versus long-course chemoradiation comparing rates of local recurrence in patients with t3 rectal cancer: trans-tasman radiation oncology group trial 01.04[J]. J Clin Oncol, 2012, 30 (31): 3827-3833.

[3] Påhlman L. Optimal timing of surgery after preoperative chemoradiotherapy for rectal cancer[J]. Nat Clin Pract Oncol, 2009, 6 (3): 128-129.

[4] Marijnen CA, Nagtegaal ID, Klein Kranenbarg E, et al. No downstaging after short-term preoperative radiotherapy in rectal cancer patients[J]. J Clin Oncol, 2001, 19 (7): 1976-1784.

[5] Minsky BD. Adjuvant therapy for rectal cancer--a good first step[J]. N Engl J Med, 1997, 336 (14): 1016-1017.

[6] Pettersson D, Cedermark B, Holm T, et al. Interim analysis of the Stockholm III trial of preoperative radiotherapy regimens for rectal cancer[J]. Br J Surg, 2010, 97 (4): 580-587.

Analysis of two preoperative radiotherapy regimens in multimodality therapy of rectal carcinoma

ZHANGZhongde,LIHui,ZHIHui.

(DepartmentofRectumAnusSurgical,ZhoukouCityCentralHospital,Zhoukou466000,China)

ZHANGZhongde,E-mail：zhangzhongde61@163.com

Objective To investigate the clinical effect and adverse reaction of preoperative short-course and long-course radiotherapy in radical operation of rectal carcinoma.Methods Some patients staged as cT2-3N0-2M0were randomly arranged into two group,short-course group

radiotherapy and surgery after 7～8 weeks,long-course group received radiotherapy and surgery after 4～6 weeks. Results The rate complete pathological of response was 15.1% for patients who received short-course radiotherapy and 15.6% for patients who had long-course radiotherapy. There were no significant differences between two groups and there were similar wound infection, intra-abdominal infection, haemorrhage, anastomotic leak, wound dehiscence, mortality and recurrence rate 1 year after surgery in two groups. Conclusions The rate complete pathological of response, adverse reaction, mortality and recurrence 1 year after surgery in two groups were similar.

rectal carcinoma; neoadjuvant radiotherapy; short-course radiotherapy; long-course radiotherapy; colorectal cancer radical correction

466000 河南 周口，周口市中心医院 直肠肛门外科

第一及通讯作者：张中德，男，副主任医师，直肠肛门外科副主任，专业特长：直肠癌综合治疗，E-mail：zhangzhongde61@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.007

1674-4136(2015)02-0093-03

2014-09-09][本文编辑：李筱蕾]