简化腋窝淋巴结清扫术在早期乳腺癌治疗中的应用

黄 炜， 王亚兵， 殷照才， 刘三保， 陈 洁， 陈晓林

论 著

简化腋窝淋巴结清扫术在早期乳腺癌治疗中的应用

黄 炜， 王亚兵， 殷照才， 刘三保， 陈 洁， 陈晓林

目的 探讨简化腋窝淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection, ALND)在乳腺癌手术中的应用及效果。方法 分析2009年1月至2013年6月间行前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)327例乳腺癌患者的临床资料，行亚甲蓝染色法SLNB后根据前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)冰冻病理结果，对SLN阳性者行规范的ALND，SLN阴性则行简化的ALND(只清扫LevelⅠ)，比较两组在手术时间、术后住院时间、腋窝引流时间及术后并发症的差异。结果 327例患者中，314例成功进行了SLNB，119例SLN阳性者行标准的ALND，195例SLN阴性者行简化的ALND，11例SLN阴性患者出现LevelⅠ组织淋巴结转移；简化组手术时间、术后住院时间、腋窝引流时间明显缩短，术后腋窝积液、肌力减退、活动受限、疼痛、麻木、肿胀等并发症明显减少。术后随访3～60个月，患者无腋窝淋巴结复发及远处转移。结论 蓝染法SLNB是乳腺癌患者腋窝淋巴结转移状态的重要检测技术，对SLN阴性行简化的ALND，可节省医疗资源、减少术后并发症。

乳腺癌； 前哨淋巴结活检； 腋窝淋巴结清扫

乳腺癌的传统手术治疗强调腋窝淋巴结清扫(axillary lymph node dissection，ALND)，但传统的ALND创伤大、并发症多，严重影响了患者的生活质量。因此，探索一种创伤小、安全可靠而手术治疗效果相似的治疗方式将具有重要的临床意义。前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是近年兴起的用来评估患者腋窝淋巴结转移状态的微创检测方法。我院于2009年1月至2013年6月对327例乳腺癌患者行SLNB，对前哨淋巴结(sentinel lymph node, SLN)阳性患者行标准的ALND，SLN阴性患者行简化的ALND，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组327例患者，均为女性，年龄29～81岁，平均年龄(50.32±10.25)岁。术前行空芯针穿刺活检或肿瘤切除活检，病理确诊为乳腺癌。其中肿瘤位于外上象限174例，外下象限41例，内上象限55例，内下象限22例，乳晕区31例,多灶性4例。肿瘤大小：T1 123例，T2(≤5 cm)204例。术前体检未发现腋窝肿大淋巴结。男性乳腺癌、肿瘤大于5 cm、远处转移患者未列入本研究。

1.2 SLNB方法 麻醉成功后，将1%亚甲蓝2 ml注入乳晕区或原发病灶皮下，并按摩1～2 min。在腋窝下4 cm处取横行切口，在胸大肌外缘乳尾部找到蓝染的淋巴管后，循此淋巴管向腋窝解剖至蓝染淋巴结，将与之相连的肿大淋巴结一并切除，并沿蓝染淋巴管逆向寻找，切除肿大淋巴结，即为SLN，立即送冰冻病理检查。再继行乳腺癌根治术。

1.3 SLN标本处理及手术方式 术中送检的SLN，对直径>1.0 cm者，剖为6个切面观察；对直径<1.0 cm者，剖为2～5个切面观察。每个切面厚度约为2 mm，行快速冰冻病理检查。病理报告SLN阳性者，行标准的ALND，SLN阴性者，行简化的ALND(只清扫LevelⅠ组，即胸小肌外侧组)。

1.4 随访及术后评估 记录患者手术时间、术后住院时间及腋窝引流时间；随访和评估患者住院期间及其术后并发症情况以及复发或远处转移情况。

1.5 统计学分析 采用SPSS19.0统计分析软件，计量资料分析采用t检验，计数资料分析采用χ2检验，以双侧P≤0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 SLN检出及病理情况 327例中，314例成功进行了SLNB，成功率96.02%，共检出前哨淋巴结607枚，每例1～6枚，平均1.9枚。SLN阳性119例，行标准的ALND，共清除ALN 1 931枚，平均16.2枚，其中34例仅有SLN转移。195例SLN阴性，行简化的ALND，共清除ALN 1 793枚，平均9.2枚，11例SLN阴性患者出现LevelⅠ组织淋巴结转移，假阴性率为8.46%。

2.2 两组手术及术后随访情况 手术时间、术后住院时间、腋窝引流时间的比较见表1，术后并发症情况见表2，术后并发症情况为术后3个月随访或复查时获得。数据表明，简化组手术时间、术后住院时间、腋窝引流时间明显缩短，术后腋窝积液、肌力减退、活动受限、疼痛、麻木、肿胀等并发症明显减少。随访3～60个月，中位随访时间16个月,除13例失访外，两组患者均无腋窝淋巴结复发及远处转移，其中3例患者死于其他疾病。

手术时间(min)术后住院时间(d)腋窝引流时间(d)标准组(n=119)95.50±5.6214.32±2.655.63±0.98简化组(n=195)78.19±5.5612.40±2.394.84±0.91t值26.6436.6257.247P<0.01<0.01<0.01

表2 标准组及简化组术后并发症比较

3 讨论

淋巴转移是乳腺癌最主要的扩散方式，传统的根治术强调ALND，对于减少肿瘤复发和转移、判断预后、指导术后治疗的作用是显而易见的。但ALND清扫范围广，组织损伤大，破坏了腋窝淋巴回流，因此，常引起伤口积血积液、上肢水肿、疼痛麻木、活动受限等并发症，而严重影响患者的生活质量[1]。

乳腺癌SLN是乳腺癌淋巴结中最先接受肿瘤淋巴汇流的特殊淋巴结，也是最先发生转移的淋巴结。SLNB主要有三种方法：蓝染法、核素法、联合法[2]。有报道指出将蓝染法、核素法结合使用的联合法有明显优势，可提高SLNB的成功率并降低假阴性率。核素法需要特殊试剂和设备，价格昂贵，有放射性污染可能，并需要核医学科医生支持配合，在一定程度上限制了SLNB的推广。蓝染法是乳腺癌SLN重要的检测技术，在某些情况下可起到核素法无法达到的效果，它用活性蓝色染料作为示踪剂，国外多采用专利蓝，而国内使用亚甲蓝[3]。蓝染法无需特殊设备、费用低廉、安全无放射性损伤，适合于在各级医院开展，尤其是基层医院，比较适合我国国情。但蓝染法定位相对困难，需要术者熟悉乳腺癌淋巴系统的解剖特点，清楚SLN的常见位置，充分暴露，细致解剖。Varghese等[4]报道，单用亚甲蓝染色法，SLN示踪与联合法比较无统计学差异。我们采用蓝染法行SLNB，成功率96.02%，未出现亚甲蓝局部及全身过敏反应，231例患者出现尿液蓝染情况，均在术后48h内恢复正常；手术切缘出现蓝染并残留也较常见，我们在缝合皮肤前将切口切缘剪去少部分(宽约2～3 mm)，术后皮瓣愈合良好，未出现皮瓣缺血坏死等并发症。近年来，国内外一些学者利用红外荧光示踪剂吲哚菁绿进行淋巴管及淋巴结的可视显像来进行乳腺癌SLNB，目前尚属试验探索阶段[5]。

国内目前开展乳腺癌SLNB的医疗机构较多，但真正施行完全保腋手术的却不多，究其原因，出现假阴性可能是最主要的障碍，患者由于顾虑不愿放弃ALND也是其中一个重要原因。国内报道SLNB假阴性率在6.25%～12%[6-7]，Pantani等[8]总结国外的假阴性率在5～10%。我们对195例SLN阴性患者行简化的ALND，11例患者出现LevelⅠ组织ALN转移。假阴性仍是不能忽视的因素。

微转移(micrometastases)是出现假阴性的最重要原因之一。为了减少SLNB假阴性，很多学者采用不同的方法检测肿瘤病灶的微转移。免疫组化染色法(IHC)有助于提高SLN中微转移的可识别性，提高检出率，但也有学者认为术中快速免疫法并不能显著增加微转移检测的敏感性[9]。反转录聚合酶链式反应技术(RT-PCR)方法非常敏感，但需高端设备，价格昂贵，技术复杂且耗时，限制了在临床中的应用。如何快速准确地检测出微转移灶，当前尚无统一规范的方法与定论。2013年St．Gallen乳腺癌大会共识[10]，对于前哨淋巴结微转移的患者可以安全地避免进一步的腋窝清扫。故微转移致SLN假阴性的这部分患者行简化ALND，安全且有效。

乳腺癌腋窝淋巴结转移遵从经典的逐级转移规律，即肿瘤灶的转移及微转移遵循由SLN→Level Ⅰ→Level Ⅱ→Level Ⅲ的规律。Veronesi等[11]研究证实有96.2%的病例遵循这一规律，国内王晓亮等[12]研究发现93.55%的病例遵循此规律。故除SLN外，LevelⅠ是最容易受到肿瘤病灶侵犯与转移的区域。由于术中准确快速检测出微转移灶尚无统一规范的方法，只清扫LevelⅠ的简化的腋窝淋巴结清扫成为常规检测SLN阴性者避免遗漏微转移的必要选择，尤其是高端设备和经验技术相对缺乏的基层医院。在临床中，我们也常常遇到部分患者，出于对恶性肿瘤的恐惧，希望将肿瘤及其周围作尽可能多的切除，尽管我们反复告知扩大切除范围的诸多弊端，但仍不能消除其顾虑，对于这部分SLN阴性的乳腺癌患者，简化的腋窝淋巴结清扫不失为一种良好的治疗方案。

综上所述，蓝染法是乳腺癌SLN重要的检测技术，简单易行，安全可靠，并能准确预测的转移状态。对于SLN阴性者，行只清扫LevelⅠ的简化的腋淋巴结清扫，不仅可节约患者的经济负担，降低手术并发症的发生率，同时可在一定程度上避免微转移灶遗漏，适宜在临床各级医院进行。

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The application of simplified axillary lymph nodes dissection on the treatment of early breast cancer

HUANGWei,WANGYabing,YINZhaocai,LIUSanbao,CHENJie,CHENXiaolin.

(DepartmentofThyroidandBreastDiseases,YijishanHospital,WannanMedicalCollege,Wuhu241001,China)

WANGYabing,E-mail：wangeb3@sina.com

Objective To explore the application and effect of simplified axillary lymph node dissection (ALND) in the operation of breast cancer .Methods Through the analysis of 327 cases of breast cancer patients with clinical data in our department from Jan.2009 to Jun.2013 receiving sentinel lymph node biopsy (SLNB), according to the sentinel lymph node (SLN) frozen pathological results which were used methylene blue staining of SLNB , the patients who were SLN positive did the standard ALND, and the SLN negative patients did the simplified ALND (only clean up Level I), Differences on operative time, postoperative hospitalization time, axillary drainage time and postoperative complications were compared between the two groups. Results Among 327 cases, 314 cases successfully carried out SLNB, ALND in 119 cases with SLN positive and 195 cases of ALND negative SLN for simplified ALND. Above all, there were 11 SLN negative cases with the metastasis in Level I tissue lymph node. Compared to the standard ALND, the simplified ALND (only clean up Level I) has shortened the operative time, postoperative hospitalization time, axillary drainage time obviously, and the armpit dropsy, decreased muscle strength, activity limitation, pain, numbness, swelling and other postoperative complications were reduced significantly. Patients were followed up 3 to 60 months after operation; none of patients were found axillary lymph node recurrence and distant metastasis. Conclusion Methylene blue staining of SLNB is an important detecting technique of valuing the metastasis of the axillary lymph node. Using simplified ALND on breast cancer patients who are SLN negative will save medical resources and reduce the postoperative complications.

breast cancer; sentinel lymph node biopsy; axillary lymph node dissection

241001 安徽 芜湖，皖南医学院弋矶山医院 甲乳外科

黄 炜，男，硕士研究生，研究方向：甲状腺乳腺肿瘤的基础与临床，E-mail：huangweidoctor@sina.com

王亚兵，男，主任医师，研究方向：甲状腺乳腺肿瘤的基础与临床，E-mail：wangeb3@sina.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.004

1674-4136(2015)02-0083-03

2014-08-17][本文编辑：李筱蕾]