肾透明细胞癌胸壁转移误诊1例

朱珊珊， 牛平高， 随洁英

病例报告与分析

肾透明细胞癌胸壁转移误诊1例

朱珊珊， 牛平高， 随洁英

肾透明细胞癌； 胸壁转移； 误诊

1 临床资料

患者，女，55岁，因右胸壁肿块、咳嗽5个月于2010年12月23日入我院。曾有咯血，痰量少，无发热、胸痛、胸闷。在当地医院按“支气管炎”治疗，无效。入院前2天行胸部CT平扫：见右侧下胸壁肋骨骨质破坏，并见一大小约5 cm类圆形软组织密度影，边缘尚清，右下肺背段见一不规则高密度影，大小约3.7 cm×2.8 cm，有分叶及毛刺；两肺散在分布大小不一的小结节高密度影；提示肺占位、胸壁占位。初步诊断：肺癌骨转移？入院查体：心肺听诊无异常，于右胸壁可触及一鸡蛋大小肿物，质软，无明显压痛，活动度差，全身浅表淋巴结未触及肿大。

于局麻下行“胸壁肿物活检术”，术中见肿物质软，表面血管丰富，切除部分肿物送快速病检。创面出血难止，用胶原蛋白填塞压迫止血，出血量约200ml。快速病检报告：肿瘤，细胞分化良好，血管丰富。术后免疫组化结果：Vim(+)，EMA(+)，CK8 (+)，CD10(+)，AFP(-)，TIF-1(-)。病检结果提示：转移性肾透明细胞癌。术后行腹部CT：左肾下极可见6.8 cm×7.8 cm×6.2 cm软组织块影，内可见小片状低密度影及多发钙化影，肿块上缘突向肾盂，双侧肾上腺区可见不规则肿块显示，内密度不均，可见小片状低密度影及钙化影，肿块边缘呈分叶状；右侧侧胸壁可见大小约5.8 cm×4.8 cm软组织影，其内侧与肝右叶分界欠清，邻近肋骨可见破坏，右侧第10前肋密度增高。提示：左肾下极肿块，并双侧肾上腺区、右侧侧胸壁多发转移，右侧肋骨破坏。右侧侧胸壁转移灶与邻近肝右叶分界不清，肝脏不除外受侵 (图1, 2)。 结合CT及免疫组化结果诊断为转移性肾透明细胞癌。给予患者干扰素和白介素-2联合治疗，5天后伤口愈合良好出院。未接受免疫治疗及其他治疗。随访至术后3年，患者因肿瘤广泛转移而死亡。

图1 CT横断面 图2 CT冠状面

2 讨论

肾透明细胞癌 (clear cell renal cell carcinoma，ccRCC) 是肾癌中最常见的病理类型，约占肾恶性肿瘤的85%～90%，占成人恶性肿瘤的3%[1]。肾癌早期一般无明显的临床症状，仅有不到1/3的患者会出现血尿、肾区痛和腰部肿块等典型症状，被发现时约20%～30%已发生远处转移[2]。目前，肾癌的诊断主要依赖于影像学检查，如 B超、CT和MRI等。由于肾血供丰富、淋巴网发达，肾癌主要通过血行和淋巴管转移，以肺、肝脏、骨骼、脑转移常见[3]。Sountoulides和Lee等[4-5]报道肾癌的少见转移部位有：头颈、甲状腺、心脏、眼眶、舌、扁桃体、腮腺、子宫附件、鼻及鼻窦、肌肉关节等。国内报道的有：胰腺、甲状腺、胃、脾脏等[6]。肾癌恶性程度高，对放、化疗不敏感，虽然手术治疗可取得一定的临床效果，但转移性肾癌预后极差，患者5年生存率不到10%[7]。

ccRCC发生皮肤转移者少见，本例患者仅从外观特点易误诊为原发性皮肤肿瘤，因此，组织学上需与原发性皮肤透明细胞汗腺瘤鉴别[8]，而波形蛋白(Virnentin)、上皮膜抗原(EMA)、细胞角蛋白(CK)，癌胚抗原(CEA)等检测可予以鉴别。本例免疫组化病理结果证实为皮肤转移透明细胞癌。另外，该患者有明显的咳嗽症状，仅结合胸部CT检查结果易误诊为肺癌骨转移。该患者行“胸壁肿物活检术”证实为“转移性肾透明细胞癌”，后行腹部CT检查提示：左肾下极肿块，并双侧肾上腺区、右侧侧胸壁多发转移，右侧肋骨破坏，肝脏不除外受侵。进一步验证了病检结果。因此，CT检查对诊断ccRCC以胸壁肿块首发的多处转移有较大价值，但仍存在一定的局限性，肿瘤的原发病灶还需依靠病理学检查确诊。本例患者术后未行规律免疫治疗，随访3年死亡，可见多发远处转移的ccRCC患者预后极差。

分析本例的误诊原因：(1)肾透明细胞癌转移至皮肤罕见；(2)病史分析不够彻底，忽略局部与全身的关系，缺乏必要而系统的全身检查；(3)对检查结果分析不够充分。因此，对于不明原因的胸壁肿物及伴有较严重呼吸道症状的患者，在行局部检查的同时，有条件的应尽可能行全面的B超、CT或MRI等影像学检查，尤其是有明显症状或体征的患者，更要注重及时行影像学和活体组织的病理学检查，并对各项检查结果进行详尽的分析，以便及时发现早期异常病变及病变的原发部位。

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[4] Sountoulides P，Metaxa L，Cindolo L. A typical presentations and rare metastatic sites of renal cell carcinoma：a review of case reports[J]. J Med Case Rep，2011，5：429.

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453003 河南 新乡，新乡医学院三全学院，临床医学系

朱珊珊，女，本科在读，专业：临床医学，E-mail:zhushanshan729@163.com

随洁英，女，医学硕士，讲师，研究方向：心理学，E-mail: sgy729@163.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.021

1674-4136(2015)02-0129-03

2014-11-11][本文编辑：钦 嫣]