彩超探头压闭法在预防PICC误入颈内静脉中的应用

李 赞, 游节委, 阎友芬, 廖双梅, 隗明芝

肿瘤护理

彩超探头压闭法在预防PICC误入颈内静脉中的应用

李 赞, 游节委, 阎友芬, 廖双梅, 隗明芝

目的 探讨应用彩超探头暂时压闭颈静脉，减少PICC置管过程中导管尖端误入颈静脉的方法。方法 将148例行彩超引导下PICC置管患者随机分为观察组和对照组各74例，对照组采用常规置管方法，即当导管尖端到达肩部后协助患者将下颌靠近穿刺侧肩部，预防导管误入颈静脉；观察组当导管尖端到达锁骨下静脉中段时，由助手应用彩超探头压闭颈静脉法，防止导管误入颈静脉。 结果 观察组PICC导管尖端误入颈静脉的发生率低于对照组(P<0.05)。结论 在彩超引导下行PICC置管时，应用彩超探头压闭颈静脉可有效减少PICC导管尖端误入颈静脉，提高置管成功率和工作效率。

PICC； 颈静脉异位； 探头压闭； 彩超引导

外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)，其导管尖端定位于上腔静脉，为长期由静脉输入大量刺激性强的药物、高浓度营养物质的患者提供了一条安全、有效的途径，目前广泛应用于肿瘤及需要长期输液的患者。有文献[1]报道常规PICC置管误入颈静脉的发生率为17.95%。为减少PICC导管尖端误入颈静脉，保证导管顺利置入，我院肿瘤科于2012年起应用彩超探头压闭法减少PICC导管尖端误入颈静脉，取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选自2012年6月至2014年2月我院肿瘤科拟行PICC置管患者，共148例，均为彩超引导下置管，其中男性82例，女性66例，年龄29～84岁。临床诊断：乳腺癌60例，胃癌28例，肺癌36例，肠癌15例，其他9例。随机将患者分为观察组和对照组，各74例，两组患者性别、年龄、病情、病程、血管状况、文化程度等比较差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 置管方法

两组患者均选用巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管，导管型号为4Fr。所有操作均由同一组操作人员完成。1名护士负责置管(取得PICC专科护士证书)，1名彩超医师负责行血管彩超引导。

1.2.1 对照组 操作方法严格按照湖北省PICC专科护士培训制定的PICC置入流程。即：(1)签署《PICC置管知情同意书》，消除患者紧张心理，取得患者配合；(2)彩超评估选择预穿刺血管；(3)采用巴德公司产品说明书建议，当导管头端置入20 cm时，协助患者低头转头，将下颌靠近穿刺侧肩胛部，防止导管进入颈静脉[2]。

1.2.2 观察组 前期操作方法同对照组,当导管送至30～35 cm时，即由彩超医生用高频探头辅助压迫同侧的颈内静脉，操作如下：彩超医生用高频探头找到同侧的颈内静脉的横断面，尽可能在颈内静脉的近心端用探头将静脉压闭，即看不到静脉管腔，要注意避开颈动脉窦；此时继续送导管，观察压闭的颈内静脉腔内是否出现导管高回声，若没有出现导管回声可一次性送到位，若出现导管回声，则退出导管，超声医生调整高频探头按压的力度和角度再送。用高频探头按压的优势在于避免了手掌按压有可能刺激患者的颈动脉窦而导致心跳骤停，同时可直接看到导管是否进入颈内静脉，保证送管到位。但操作过程中，对颈内静脉的压迫时间不宜超过10秒，以避免因迷走神经或颈内动脉受压时间过长而导致心动过缓、低血压、恶心等症状[3]。在送管成功后，采用陈传英[4]报道的方法，再次用探头在置管侧锁骨上窝及锁骨下反复扫查，防止导管误入锁骨下静脉，确定无异位插管后稳妥固定。

1.3 评价方法

穿刺结束后，两组患者均立即行X线定位，确认导管尖端位置，评价置管成功率。导管尖端在上腔静脉为正常，导管尖端在颈内静脉为导管尖端移位。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0统计软件包进行统计学处理，两组之间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PICC置管血管的选择情况 观察组66例，对照组67例选择贵要静脉；彩超评估贵要静脉管径小于3 mm者选择头静脉或肱静脉置入，其中观察组中2例选择头静脉、6例选择肱静脉，对照组7例选择肱静脉。

2.2 两组一次置管成功率的比较 置管经X线定位导管尖端判断成功率。观察组74例均位于上腔静脉，一次性置管成功率100%；对照组68例位于上腔静脉，一次性置管成功率为91.8%。对照组6例导管尖端误入颈内静脉，即在彩超医生的指引下再次送管，4例一次性将导管尖端送入上腔静脉，2例在送管过程中，彩超医生提示送管走形异常，有误入颈静脉的倾向，在彩超医生指引下，退出导管10～15 cm后再次送管成功；经X线定位导管尖端位于上腔静脉。对照组误入颈内静脉明显高于观察组(P<0.05),见表1。分析对照组6例导管尖端误入颈内静脉原因为4例患者体重不足70斤，在送管过程中无法完全按照要求将下颌靠近穿刺侧肩部；2例由于血管变异引起。

表1 两组PICC导管尖端误入颈静脉情况

2.3 追踪随访 两组患者留置PICC导管时间最长的1年，最短者3个月，带管期间均未发生静脉炎、血栓、感染等严重并发症。

3 讨论

3.1 彩超探头压闭颈内静脉后行PICC导管置入可有效减少导管尖端误入颈内静脉

在PICC置管过程中，由于受各种因素的影响可导致导管移位，最常见的是异位于同侧或对侧颈内静脉[5]。导管头端进入颈内静脉后不仅影响PICC的正常使用，而且还需要拔除后重新置管，从而增加了患者的痛苦和经济负担[6]。应用彩超探头暂时压闭颈静脉后行PICC导管置入，不仅可在彩超引导下同步观察导管行进过程中是否朝目标血管方向前行，达到阻止PICC导管进入颈静脉的目的，同时还可发现导管尖端是否存在误入颈内静脉的倾向，及时调整导管走向，提高穿刺成功率。 观察组PICC置入过程中无发生异位入颈内静脉的情况(P<0.05)(表1)，说明PICC置管过程中使用彩超探头压闭颈内静脉能有效预防导管误入颈内静脉，从而提高了PICC置管成功率。

3.2 彩超探头压闭颈内静脉后行PICC导管置入可及时发现特殊患者穿刺时的异位

PICC置管过程中常见的异常原因包括送管困难、导管异位、导丝拔出困难，这主要与血管变异，血管偏细，静脉瓣多，血管硬化、痉挛，或者是导管在生理角度处有关。而PICC置管异位的原因多与血管变异或血管会合处角度有关。锁骨下静脉在第1肋外缘续于腋静脉，向内侧行于腋动脉的前下方(斜方肌间隙前方)，并与颈内静脉汇合成头臂静脉(无名静脉)，汇合处称为静脉角，左侧颈静脉角为81.5°，右侧颈静脉角为79.4°[7]。彩超通过观察血管的走形可及时发现血管变异和分析血管汇合处角度情况从而提示置管者导管有无异位的可能性。尤其是某些营养不良、颈部疼痛、颈部僵硬的患者，在PICC置入过程中，若想采用常规偏头压迫颈内静脉的方法并不现实，这样锁骨下静脉与颈内静脉之间就不能形成一锐角，容易导致PICC置管时导管尖端误入颈内静脉。当应用彩超探头压闭颈内静脉行PICC导管置入时，在彩超下一旦发现导管有异位倾向，便可及时采取措施进行调整，确保导管顺利到达上腔静脉。笔者在PICC送管过程中，曾发现2例患者血管变异，导管有向颈内静脉异位的倾向，在彩超医师的指引下，一发现异位于颈内静脉就退回PICC导管到锁骨下静脉，重新调整彩超探头压闭颈内静脉，并适当调整患者体位及导管走向后再次送入PICC导管，然后在X线定位PICC导管尖端位置时显示导管尖端位于上腔静脉。

本科室经过1年多的实践，应用彩超探头压闭颈内静脉后行PICC导管置入，有效减少了PICC导管尖端异位于颈内静脉，降低了导管异位的发生率。同时，送管时通过有效评估导管的走向，既避免了因导管异位而反复操作给患者带来的痛苦，又能有效预防导管相关性血流感染。此方法不仅可提高置管成功率，还增强了护士及患者对置管成功的信心，提高了工作效率，尤其适用于颈部僵硬、颈部疾患、急危重症等不能做转头配合的患者。

[1] 沈雪萍.两种不同PICC置管方法误入颈静脉的对比研究[J].中国美容医学，2011，20(z6)：158.

[2] 石英,李艳华,易建华.PICC导管异位的预防与正位处理研究进展[J].护理学报，2012,19(3)：21-24.

[3] 李晓鸿.压迫颈内静脉判断术后镇痛患者硬膜外导管位置的分析[J].中国医学创新，2010,7(6)：67-68.

[4] 陈传英.应用超声引导改良塞丁格技术PICC化疗及护理[J].中国肿瘤外科杂志，2011,3(2)：125-126.

[5] 庄海花，施李娟，张海燕，等.防止恶病质患者PICC导管置入过程中移位的方法[J].解放军护理杂志，2013,30(4)：75-76.

[6] 蔡晔,张红燕,吴亚秋,等.减少三向瓣膜式PICC导管移位至颈内静脉的方法研究[J].解放军护理杂志，2012,29(6)：75-76.

[7] 杨小娟.外周导入中心静脉置管与中心静脉置管并发症的比较[J].现代护理，2005，11(12)：942-943.

荆门市2013年度研究与开发引导计划项目(2013YD02)

448000 湖北 荆门，荆门市中医医院 肿瘤科(李 赞，廖双梅，隗明芝)；荆门市中医医院 功能检查科(游节委)；荆门市中医医院 护理部(阎友芬)

李 赞，女，本科，副主任护师，研究方向：静脉治疗及护理管理， E-mail:157113350@qq.com

游节委，男，主任医师，研究方向：血管彩超、心脏彩超，E-mail：632366763@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4136.2015.02.023

1674-4136(2015)02-0133-03

2014-09-30][本文编辑：朱吉鸽]