标准化癌痛护理管理指标体系的构建研究

朱春芳，张 伟，冯国和，祝览铭，王钰美

（杭州师范大学附属医院，浙江杭州 310015）

自1986年世界卫生组织（WHO）提出癌痛的三阶梯治疗至今已有近30年的时间，但目前癌痛依然是严重影响肿瘤患者生活质量的问题。全世界每年约有1 700万新发肿瘤患者，癌性疼痛占疼痛总数的80%［1］。癌痛得不到有效控制会加速肿瘤发展，影响患者睡眠、食欲和免疫力。“医生－护士－患者”三方共同参与管理是医疗领域倡导的疼痛管理模式［2］，而护士是接触患者最多、最直接的医务人群，是疼痛状态的主要评估者、止痛措施的具体落实者、患者及照顾者的教育者和指导者［3］。癌痛护理工作直接影响着癌痛管理的质量。近年来，已有研究者将JCI理念引入疼痛的管理之中，构建标准化疼痛管理体系［4］。癌痛作为一大类特殊类型的慢性疼痛，有着与其他类型疼痛明显不同的病理特点，目前国内癌痛护理管理尚无统一的规范标准。本研究旨在探索构建一套标准化癌痛护理管理指标体系，现报告如下。

1 研究方法

1.1 文献回顾及拟定指标体系草案 通过文献回顾、理论分析，在借鉴国内外癌痛护理、护理管理相关研究成果以及疼痛护理管理经验的基础上，结合我国《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》，以“结构－过程－结果”质量评价三层次理论［5］为理论框架，在癌痛规范化治疗示范病房评估体系基础上，细化和丰富癌痛护理管理内容，遵循指标体系设计的原则，运用“评估－干预－效果评价”工作程序［6］引导构建标准化癌痛护理管理体系，形成包括6个一级指标和14个二级指标的评价指标体系草案。

1.2 德尔菲法确定指标体系

1.2.1 确定咨询专家 咨询专家共15人，其中来自省、市级三级甲等医院的肿瘤科专家14人，来自本科护理院校的疼痛护理学教师1人。

1.2.2 专家咨询过程 运用德尔菲法进行两轮专家咨询。将草案制作成专家咨询问卷，以面对面或E－mail的形式发给咨询专家。第一轮咨询旨在请专家对一、二级指标的合理性、覆盖面以及二级指标内涵的描述进行指导。问卷回收后，遵循指标筛选原则，综合分析专家意见，对咨询结果进行整理、汇总和统计分析后，形成第二轮的专家咨询调查问卷。第二轮专家咨询时，同时反馈第一轮咨询的统计结果，待专家意见基本趋于一致时结束咨询。

1.3 统计学方法 采用Excel数据库进行数据录入，运用SPSS 17.0统计软件对专家基本情况、专家咨询结果进行定量分析；通过计算均数±标准差、变异系数等对指标进行筛选。

2 结 果

2.1 专家基本情况 专家年龄36～52 岁，平均（41.87±4.85）岁，其他资料见表1。

表1 专家基本情况（n＝15）

2.2 专家的权威程度和意见协调程度 专家权威系数（Cr）一般由两个因素决定，一是专家作出判断的依据（Ca），二是专家对问题的熟悉程度（Cs），计算公式为（Ca＋Cs）／2。经计算，本研究Ca＝0.91，Cs＝0.93，Cr＝0.92。经统计分析，6项一级指标的协调系数为0.789，16项二级指标的协调系数为0.878。

2.3 专家咨询结果

2.3.1 第一轮专家咨询结果 第一轮专家咨询发放15份咨询问卷，回收15份，回收率为100%。一级指标咨询结果见表2，专家对一级指标重要程度赋值均数在4.67～4.93。“Ⅰ－6癌痛护理管理成效”这一指标的标准差和变异系数相对较大，表明专家对该指标的意见不集中，一致性差，其中有1名专家认为该指标的范围太广，建议改为更具体的指标；有2名专家建议增加药物治疗的安全性判定等指标。专家对二级指标重要程度赋值的均数在4.53～4.93，二级指标中“Ⅱ－10随访教育”和“Ⅱ－11非药物干预”两个指标的变异系数较大，分别为11.5、16.3，表明专家的意见不集中，一致性差。有2名专家建议增加“设施和药品管理”“心理干预”等指标。

表2 专家对一级指标重要程度赋值的均数和变异系数（n＝15）

2.3.2 第二轮专家咨询结果 在综合分析第一轮咨询专家意见的基础上，通过研究团队讨论，对评价指标进行了调整、修改和补充，确定了6个一级指标和16个二级指标（见表3）。第二轮专家咨询共发放15 份咨询问卷，回收15 份，回收率为100%。专家对6个一级指标和16个二级指标的意见趋于一致，无具体修改意见，可以确定指标项目。另外，根据专家的意见对二级指标内涵进行了适当修改。

2.3.3 标准化癌痛护理管理指标体系 见表3。指标体系确立后，利用优序图法算得到各级指标的最终权重。

表3 标准化癌痛护理管理指标体系

表3（续）

3 讨 论

3.1 咨询结果的可靠性分析 专家咨询的可靠性直接影响指标体系的准确性、有效性、科学性。本研究结果的可靠性主要通过专家权威程度、专家积极性、专家意见的协调程度来衡量。

3.1.1 专家权威程度 本研究专家的权威程度通过专家基本情况定性分析和专家意见权威系数定量分析来表示。专家专业相关性：咨询专家对癌痛治疗、癌痛护理、护理管理、教学方面有较丰富的理论认识或实践经验，其中1位护理部主任和3位护理部副主任均来自省级三级甲等肿瘤专科医院，9位肿瘤科护士长具有3年以上肿瘤科工作经验，1位肿瘤科主任和1位疼痛护理学教师皆有多年的疼痛管理临床经验，显示15名专家专业构成与研究相关性较好，意见具有较好的代表性；工作年限：咨询专家年龄介于36～52 岁，工作年限12～34年，既有管理经验丰富、知识渊博的资深专家，也有思维敏捷的中青年专家，相关专业领域的工作年限比例合适，具有很好的代表性；学历与职称结构：咨询专家均为本科及以上学历、中级以上职称，在癌痛管理领域具有一定的学术权威性。专家意见的权威系数Cr越大，说明专家意见的权威程度越高，Cr＞0.70认为咨询结果可靠［7］。本研究Cr为0.92，表明15位专家的权威程度高，咨询结果可信。

3.1.2 专家积极性 专家积极系数是指专家对研究的关心及合作程度，一般以调查表的回收率表示，计算方法为参与评价的专家占全部专家人数之比。＞70%的回收率代表积极性高［8］。本研究两轮专家咨询的积极系数均为100%，表明专家积极性高。咨询过程中，专家不仅对指标体系修改提出多条建设性意见，还通过电话或E－mail与本课题组详细沟通对癌痛护理管理的深刻认识和修改意见。

3.1.3 专家意见的协调程度 协调程度即专家评价相对重要性的一致程度，用协调系数表示，系数值越大说明专家意见协调程度越高。本研究6项一级指标和16项二级指标的协调系数分别为0.789和0.878。根据国内德尔菲法在卫生系统的应用研究，经2～3轮咨询协调后，误差控制较好，协调系数一般在0.5左右，依据此标准可认为本研究专家意见协调性较好，认可度高。

3.2 癌痛护理管理体系的意义分析 本研究在广泛文献回顾的基础上，通过理论分析、专家咨询，运用优序图法、数理统计法构建了标准化癌痛护理管理指标体系，并确立了各指标的权重，较清晰地呈现各指标之间的相对重要性。构建标准化癌痛护理管理体系，一方面可推动相关部门转变癌痛管理理念，促进医院癌痛护理的规范化、标准化水平不断提高；另一方面可为医疗机构深化癌痛护理内涵质量提供参考依据，进一步提高我国癌痛护理水平，从而提高癌痛患者的生活质量，带来良好的社会效益。此外，本研究所构建的指标体系还需要在实践中进行验证并不断修改完善。

［1］李树然，田娟.癌性疼痛的研究现状［J］.河北医药，2011，33（3）：437－439.

［2］蒋红，蒋超，凌玉琪，等.JCI标准下的疼痛理念在我院疼痛管理中的应用［J］.护理研究，2012，26（1A）：72－74.

［3］赵继军，崔静.护士在疼痛管理中的作用［J］.中华护理杂志，2009，44（4）：383－384.

［4］黄天雯，何翠环，陈晓玲，等.骨科无痛病房护理工作模式的建立［J］.中华护理杂志，2011，46（3）：221－224.

［5］任真年.医院医疗质量管理［M］.北京：人民军医出版社，2003：80－82.

［6］程凌燕，李亚楠，范冬，等.建立“无痛病房”提高专科疼痛护理水平的做法及效果［J］.解放军护理杂志，2012，29（9A）：1－4.

［7］金建芬，孙红娟，吴静.心血管科护士核心能力评价指标体系构建研究［J］.护理与康复，2015，14（7）：603－606.

［8］周彩华，张玲芝，饶艳，等.护理专科生临床能力指标体系的构建与信效度研究［J］.护理与康复，2013，12（9）：815－818.