剖宫产近胎盘端延迟30s断脐对新生儿影响的护理研究

徐建平

（嘉兴市妇幼保健院，浙江嘉兴 314000）

众所周知，断脐方式及时间对新生儿影响较大，目前较多研究支持延迟断脐，2014年WHO 已建议延迟断脐作为操作标准，可促进脐带早期脱落［1－2］。胎盘端延迟30s断脐既可使新生儿获得一定量脐血灌输，弥补从胎儿到新生儿转变时的低血容量状态，又可避免断脐过迟过量回输胎盘血液导致的高胆红素血症［3］。延迟断脐在自然分娩中已有应用［4－5］，但是，在剖宫产时延迟断脐国内外研究甚少，为探讨延迟断脐对剖宫产新生儿潜在益处，本院手术室在剖宫产手术中引入近胎盘端延迟30s断脐，并尝试抬高脐残端以排空脐血液，现将该法的应用及效果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：母儿无以下状况（剔除标准）及不宜进行胎盘输血的择期和急症剖宫产者均可作为观察对象。剔除标准：孕期有糖尿病、胎儿宫内发育迟缓等易导致胎儿高血黏度风险，母亲有乙肝、梅毒、HIV 等母婴垂直传播疾病；脐带真结、脐带绕颈过紧过多，脐带断裂，脐带过细，签署留脐带或脐血入库等无法回输脐带血者；母亲O 型血或RH 阴性血，新生儿为A 型或B型，容易导致新生儿溶血病；胎儿孕期查出先天性心脏病等，短时接受胎盘血液灌输，导致新生儿心负荷过重风险；高度怀疑胎母输血综合征，出生后必须快速断脐阻断胎儿向母亲输血；胎粪样羊水，出生后30s快速评估需直接喉镜下吸羊水，或需要立即给氧人工通气的重度窒息新生儿。选取2013年1月1日至12月31日在本院剖宫产且符合入组标准的新生儿200例，根据住院号分为观察组和对照组各100例。观察组男46例、女54例；胎龄36～41周，平均（38.61±1.57）周；出生体质量2 500～4 000g，平均（3 069.13±206.35）g；出生时Apgar评分8～10 分，平均（9.56±0.38）分。对照组男51例、女49 例；胎龄36～41 周，平均（37.58±1.57）周；出 生 体 质 量2 600～4 000 g，平 均（3 122.08±189.68）g；出 生 时Apgar 评 分7～10分，平均（9.35±0.46）分。两组新生儿性别、胎龄、出生体质量、出生时Apgar评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 断脐护理方法

1.2.1 对照组 胎儿娩出后，常规位置（偏新生儿端）即刻断脐，主刀医生清理新生儿呼吸道后立即交给巡回护士，巡回护士用干纱布擦干新生儿、用洗耳球吸羊水等，Apgar评分良好，直接用脐带夹断脐残端。脐带残端处理：用0.5%碘伏消毒脐根部、脐断端及周围皮肤，无菌纱布吸干外露脐部，遵循WHO 自然干燥法不包扎回病房。

1.2.2 观察组 采取靠近胎盘端延迟30s断脐。胎儿娩出后将其置低于子宫平面的产妇双腿处，主刀医生先用组织钳夹子宫两侧闭合血管，台上医护配合初步处理新生儿，清理呼吸道，洗耳球吸羊水，干纱布擦干，新生儿啼哭，距娩出约30s，近胎盘端立即断脐，交给巡回护士，新生儿Apgar评分良好，60s内将脐带远端抬高，脐静脉血自体灌输，血液入新生儿体内，脐血管闭锁，平整上脐带夹夹残端，尽量贴近脐轮部。脐带残端处理方法同对照组。

1.3 评价指标 参考王惠娟等［6］研究新生儿出生后10min内心率、SpO2情况评价良好和差。正常新生儿心率在出生后逐渐上升，至160次／min的中位数时间为5 min，随后趋于平稳，此类新生儿为良好，反之为差。正常新生儿SpO2上升至90%的中位数时间为5 min，此时能维持在90%～100%为良好，＜90%为差。观察两组新生儿脐带残端干燥情况，脐炎发生情况，脐带残端脱落时间，血清胆红素情况。脐带残端创面在2d 内干燥，无渗血渗液为良好；残端正常在7d内脱落，超过7d为异常；新生儿脐炎表现局部红肿，有渗血渗液，有异味，脐部细菌培养阳性。新生儿高胆红素血症：新生儿出生后7 d 内血清胆红素＞221μmol／L已达到光疗指征为异常［7］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较用成组t检验；计数资料以百分率表示，组间比较用x2检验。

2 结 果

2.1 两组新生儿脐带残端情况及残端脱落时间比较 见表1。

表1 两组新生儿脐带残端情况及残端脱落时间比较

2.2 两组新生儿相关指标比较 见表2。

表2 两组新生儿相关指标比较

3 讨 论

3.1 排空脐带内血液可促进脐部干燥脱落 良好的胎盘循环是以充分的血液供应和粗直的脐带为基本条件的，没有经历产道挤压，剖宫产新生儿出生后脐带血液还非常充盈，立即断脐浪费脐血影响脱落，排空残存脐带内血液可促进脐部愈合。对照组传统脐带处理法，残留脐带中动、静脉残存的血液多，脐带华通氏管水分多，使脐带在自然坏死脱落过程中炎性血性分泌物产生多，干燥脱落时间长，血液还是细菌良好的培养基，易导致脐炎的发生。观察组采取剖宫产近胎盘端延迟30s断脐，使脐静脉内的血液全部回输到新生儿体内后再断脐残端，结果证实脐带残端良好100%，残端脱落时间较对照组短，差异有统计学意义，符合国内对晚断脐促进脐带残端早期脱落的研究［8－9］。

3.2 剖宫产新生儿获得胎盘血液灌输对心肺相关指标的影响 初生新生儿在啼哭后建立第一次肺扩张，初建的肺循环要消耗循环血量的45%，独立呼吸、啼哭、活动、泌尿、维持体温等都要消耗能量，都需要通过胎儿期获得的血液灌注短期内给新生儿供能［10－11］。常规快速断脐会立即切断胎盘输血，剖宫产延迟断脐回输脐血后的新生儿，其脐带内丰富血氧可以得到延续供应，刚好弥补未经产道挤压的弊端，帮助从胎儿向新生儿过渡。本研究两组新生儿在心率和SpO2方面尚未发现明显差异，但也未增加高胆红素血症发生，且已有研究证实晚断脐获得胎盘血液灌输可降低新生儿贫血发生［10－11］。可见，适当延迟断脐对剖宫产新生儿具有安全性和实用性。

3.3 剖宫产断脐延迟30s临床应用特点和展望 剖宫产不同于自然分娩，子宫切口要求在新生儿出生后尽快缝合以恢复子宫收缩极性，因此剖宫产新生儿延迟断脐的研究应以不干扰正常手术进程，不影响处理子宫切口为原则。本研究改进剖宫产新生儿的断脐时机和模式，于近胎盘端延迟30s断脐，在短短黄金30s内促进有效脐血自体回输。这一时间必须保证胎盘脐带高胎儿低，形成高低压力差，并随新生儿啼哭使中心静脉压骤降形成对脐静脉的单向抽吸，且手术台上医护人员同期完成清理新生儿呼吸道和初步擦干，钳夹子宫两侧宫壁组织，再剪断脐带，不影响手术和新生儿窒息复苏。如新生儿出生时状况不好，脐带还可作为抢救时脐静脉穿刺给药、输液扩容的天然重要通道。实际工作中碰到延迟30s后脐带血流还十分充盈，因此保留尽可能长的脐带在新生儿端，借重力和脐带搏动继续回输脐带内血液，直至脐静脉完全干瘪断脐，如此既回输脐血又促进脐残端愈合。当然，剖宫产中正常新生儿或窒息儿的不同，适宜的脐带护理方法也有差异，提倡在脐带护理中遵循自然规律［12］，探寻更安全、更方便、更适合剖宫产母婴的方式仍是今后努力研究的方向。

［1］The World Heath Organization.Cord clamping for the prevention of iron deficiency anaemia in infants：optimal timing［EB／OL］.（2014－02－05）［2014－02－08］.http：／／www.who.int／elena／titles／cord＿clamping／en／.

［2］林可珊，温小玲，吴烈.延迟断脐对新生儿脐部护理效果的影响［J］.护理学杂志，2009，24（3）：37－38.

［3］张惠欣，张宏玉，张晓丽.延迟断脐对新生儿的影响［J］.中华围产医学杂志，2014，17（10）：716－717.

［4］陈慧娟，吴蕾，顾红.延迟结扎脐带对早产儿母婴结局的影响［J］.中国医药导报，2015，12（15）：97－103.

［5］刘风萍，童建明，李洁，等.近胎盘端30s内断脐法对新生儿血胆红素及血红蛋白的影响［J］.海南医学院学报，2012，18（11）：1550－1552.

［6］王惠娟，羊芸，陆澄秋.健康足月新生儿生后10分钟内血氧饱和度及心率研究［J］.临床儿科杂志，2014，32（3）：206－209.

［7］安刚.婴幼儿麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2002：758－759.

［8］邓华艳，王波，郑琳.两种晚断脐时机对母儿结局的影响［J］.护理学报，2013，20（2B）：53－55.

［9］黄建辉，袁秋影.新生儿晚断脐联合自然干燥法的护理效果［J］.护理学报，2014，21（9）：42－44.

［10］胡小黎，徐鑫芬，马冬梅.延迟结扎脐带对新生儿和产妇的影响［J］.中华护理杂志，2014，49（7）：862－866.

［11］章晓红.两种断脐法对新生儿黄疸和血红蛋白的影响［J］.护理与康复，2008，7（4）：278－279.

［12］张宏玉，蒙莉萍，谢春丽，等.临床脐带护理方式现状综述［J］.中华护理杂志，2008，43（3）：275－277.