小儿急诊流量变化特征分析及对策

李灿萍，张彩娣，吴 晓

（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310003）

急诊科拥挤已成为全球医疗卫生行业的难题［1］。过度拥挤会导致医疗质量下降和不良事件发生率升高，同时也增加患者的住院时间和医疗费用［2］。随着“单独二胎”政策的全面实施，短期内我国会出现小的生育回潮，新生婴儿增多，预计每年将增加100～200万［3］，小儿急诊将面临更为严峻的拥挤形势。而如果在医院和急诊科系统不发生重大变化的情况下，入口则是影响急诊科拥挤的最重要因素［4］。急诊患儿流量在一定程度上反映急诊科拥挤度的变化规律。本研究旨在分析小儿急诊抢救室、观察室患儿的流量变化规律，以期掌握患儿就诊高峰时段，为合理安排人力资源、改善急诊拥挤、保证护理安全提供参考。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用整群抽样法抽取2013年所有进入本院急诊抢救室的危重患儿和留观室的患儿。抢救室的危重患儿指根据急诊危重度指数（ESI）［5－6］进行分诊，分级为Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ级。

1.2 分析方法 通过本院急诊管理信息系统记录，回顾性收集2013年全年急诊抢救室和留观室患儿的性别、年龄、到达急诊日期、时间、病种、就诊科室等，分析急诊患儿季度、月、周、日流量变化趋势，比较寒暑假期（寒假指2月份，暑假指7、8月份）与非假期流量变化。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件对数据进行统计，采用描述性统计分析。

2 结 果

2.1 基本资料 2013年1月至12月进入抢救室和留观室患儿共计15 789 例次，男9 978例（占63.2%），女5 811 例（占36.8%）；年 龄1d～18岁，平均（3±3.53）岁；其中新生儿14%、婴幼儿48%、学龄前儿童23%、学龄儿童15%。

2.2 小儿急诊24h流量变化 见图1。急诊患儿入室流量见两个高峰，第一个高峰从8∶00开始逐渐上升，于10∶00～11∶00达高峰，之后略有回落；第二个高峰从13∶00逐渐上升，于14∶00～16∶00达高峰。夜间时段19∶00～22∶00入室流量相对较高，低谷则在3∶00～7∶00。离室趋势为8∶00 后迅速增加，至10∶00 达高峰，11∶00～23∶00处于一个平台期，24∶00后离室明显减少，3∶00～7∶00达低谷。考虑寒暑假与非假期作息时间存在差异，进一步对寒暑假24h患儿流量规律进行分析，结果显示，入室、离室流量与非假期时基本一致，峰谷无明显变化。

图1 小儿急诊24h流量变化折线图

2.3 小儿急诊周流量变化 见图2。急诊患儿入室流量较大的是周一和周五，周二至周四变化趋势不明显，周六、周日流量相对较小。离室流量与入室流量基本一致。

图2 小儿急诊周流量变化折线图

2.4 小儿急诊月流量变化 见图3。入室流量较大的前3个月份分别为12月、7月、8月，2月入室流量最低，其余月份变化趋势不明显。月离室与入室流量基本一致。

图3 小儿急诊月流量变化折线图

3 讨 论

3.1 小儿急诊流量变化特征分析

3.1.1 日流量变化特征 从图1可见，24h患儿进入抢救室和留观室有较明显的入室高峰和低谷。入室例次分别从8∶00 和13∶00 后迅速上升，于10∶00～11∶00、14∶00～16∶00达高峰，分析原因，一方面与下级医院8∶00后转诊危重患儿有关，另一方面与日间大量门诊患儿从8∶00和13∶30开始井喷式就诊［7］，经过诊查、检验等程序后，部分需留观处理的患儿迅速涌入有关；12∶00～13∶00略有回落，与中午门诊停诊有关。离开抢救室和留观室的患儿从8∶00 后上升，10∶00达高峰，因30%的患儿多为上午离室，另70%患儿住院，而本院病区患儿出院大部分集中在上午，因此，在此时段出现离室高峰。入室与离室高峰在8∶30～11∶00出现重叠，说明此时间段是儿科急诊最繁忙、最拥挤的时段。急诊护理人员一方面要处理大量入室的危重及留观患儿，一方面还需转运患儿住院及其他重症患儿的治疗、检查、护理等常规事项。

3.1.2 周流量变化特征 由图2可见，周一和周五入室、离室流量较大，周二至周四流量变化不明显，周六、周日流量较小。分析原因为病区出院大多集中在周一和周五，而70%急诊患儿去向为住院，因此，周一、周五离室较多，出口通畅增加了急诊的收治能力，因此周一、周五入室流量也较大；因急诊抢救室和留观室收治的为相对重症的患儿，周末增加的急诊患儿以轻症、非急症患儿为主［4］，加之周六、周日病区出院例次少，因此急诊离室和入室流量也相应减少。

3.1.3月流量变化特征 冬季是小儿呼吸系统等疾病的高发期，因此12月入室流量明显升高。7、8月份入室流量高，可能与暑假有关。进入暑假，儿童外出活动增加，致外伤、车祸、溺水、烧伤等创伤多发有关。2月（寒假）入室流量低，可能与中国传统节日春节，外来务工人员携子女返乡，致本院急诊就诊量减少有关。寒暑假入室、离室趋势与非假期时基本一致，峰谷无明显变化，原因是患儿与成人不同，无法明确表达自身不适，也无法估计自身承受能力，因此患儿一有不适症状或主诉家长立即陪同就诊，很少有拖延或因工作等延误。该结果与崔宏冰等［8］认为儿童急诊就诊时间段是下班后不一致，可能与统计范围有关，有待进一步验证。

3.2 对策

3.2.1 统筹管理床位 医院加强急诊科外部管理，设立床位协调中心，病区当天所有床位由中心统一调配，制定急诊优先制度，优先满足急诊重症患儿住院，有效缓解急诊拥挤情况。另外，有资料显示［9］，急诊患者分流至专科病房走廊等临时区域不会增加不良事件发生率。本院专科病区的临时加床均由急诊科统一管理，夜间遇有急诊危重患儿，经急诊处理稳定后即可收入相应专科的临时性加床，较好地缓解了夜间急诊的拥挤状况。

3.2.2 层级管理结合APN 排班 按层级使用护理人才，实行四级质控模式即护士长－责任组长—带组组长－责任护士。责任组长经医院统一竞聘上岗，协助护士长进行科室护理质量的控制、改进，并负责协调工作。每班均设带组组长1名，实施在班督查、指导、掌握患儿病情动态，护理措施落实情况及突发事件的应对和技术支持等；根据急诊科质量管理内容，由带组组长督查当班组员执行情况，发现问题及时反馈、整改、追踪并记录。排班时，不同层级护士搭配，每班次人数相对固定，使责任组长或带组组长能及时有效处理护理工作中的疑难问题，护理质量由终末控制变为过程控制，将安全隐患消灭在萌芽中，从而提高护理质量。带组组长和责任护士均参与APN 排班。A 班（工作时间8∶00～18∶00）实行10h连续上班模式，中午20～30 min午餐时间；P 班（工作时间18∶00～1∶00）和N 班（工作时间1∶00～8∶00）实行7h工作制。该排班模式的实施，避免了护理人员在急诊患儿就诊高峰时间进行班次交接的弊端，减少了交班环节，提高工作效率的同时增强了薄弱环节力量，保证了护理安全。

3.2.3 加强特定时间段的人员配置 针对24h入室流量高峰出现在10∶00～11∶00和14∶00～16∶00，且在8∶30～11∶00出现入室与离室重叠高峰，因此，白天仍然是小儿急诊最繁忙的时段，夜间流量高峰相对集中在19∶00～22∶00。为缓解这些时段压力，保证护理安全，本院在各个繁忙时段设立了10－6 班（工作时间10∶00～18∶00）、3－11班（工作时间15∶00～23∶00），制定相应的岗位职责，该班次只负责协助完成患儿的各项治疗及患儿转运。针对月流量高峰的暑假及12月份，尽量不安排人员休假、外出进修、学习等，保证充足的护理人力资源。

3.2.4 改善急诊科内部就诊流程 执行急诊、重症监护中心一体化管理，加强内部协调性，以解决危重病患儿入院难的问题。遇有急危重症患儿如暴发性心肌炎、重症脓毒症、重症手足口病等，开通绿色通道，经急诊救治处理后，内部协调床位直接入住ICU 行体外膜肺、血液净化等治疗，为患儿的抢救争取了宝贵的时间窗，缩短了急诊滞留时间。除设立急诊专属收费、药房、检验科室外，在急诊增设医银一卡通自助服务，方便急诊患儿家属自助挂号、缴费，减少排队等候时间。流量高峰时段在预检处设立导医服务，加强对患儿家长的引导，改善人员的流动性及就诊的条理性。

［1］邵红玉，王晨.急诊拥挤程度评估及对策研究［J］.护理与康复，2013，12（7）：633－635.

［2］Hoot NR，Aronsky D.Systematic review of emergency department crowding：causes，effects，and solutions［J］.Ann Emerg Med，2008，52（2）：126－136.

［3］李博涵.单独二胎政策的出台对我国人口规模及结构的影响研究［J］.知识经济，2014（2）：20－21.

［4］徐腾达，徐军.急诊科拥挤度变化规律研究：昼夜节律和节假日效应［J］.中华急诊医学杂志，2011，20（10）：1027－1031.

［5］王雷，周红，朱景芳.急诊危重度指数在儿科急诊中的应用［J］.中华急诊医学杂志，2011，20（4）：418－420.

［6］赵洁，王红萍，潘曙明，等.上海急诊医患分诊认知调查［J］.中华急诊医学杂志，2011，20（7）：763－767.

［7］章伟芳，汪天林，陈宏勋，等.我院门诊患者流量分析与管理研究［J］.中华医院管理杂志，2013，29（3）：433－436.

［8］崔宏冰，姬悠然，张宝胜，等.某三级甲等医院急诊科患者流量和拥挤程度的调查［J］.解放军护理杂志，2013，30（18）：13－15.

［9］张茂，叶立刚.加快急诊患者分流缓解急诊室拥挤［J］.现代实用医学，2013，25（4）：361－362.