综合护理干预对血液透析患者季节性血压变化的影响

周素素，羊木英，游群芳

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

高血压是维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者最常见的并发症，导致心血管疾病患病率、病死率增加，是影响患者预后的独立危险因素［1］。既往研究显示，血液透析患者的血压呈现季节性变化，即冬季（12～2月）血压值更高，夏季（6～8月）血压值更低［2］。近期研究表明，血压变异度独立于血压水平，在MHD 患者，较大的血压变异度与心血管事件密切相关［3］。为改善血压的季节性变化，预防由此带来的心血管不良事件，本院血液净化中心实施综合护理干预，即包括强化容量控制的教育、指导患者家庭监控血压和合理调整降压药等，观察到MHD 患者血压的季节性变化幅度明显降低，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2012年12月至2014年8月在本院血液净化中心规律治疗且透析龄≥3个月的患者45 例，其中男26 例、女19 例；年龄42～86岁，平均（68.4±15.5）岁；透析龄3 个月～14年。原发病为高血压肾损害17例，糖尿病肾病13例，慢性肾小球肾炎13例，安卡相关性小血管炎肾病1例，痛风性肾病1例。患者每周3次规律透析，每次4h，透析间歇期均服用降血压药物；使用贝朗透析机和金宝AK200血滤机，贝朗透析器（透析器膜面积1.5m2）和Gambo Polxflux 140H血滤器；碳酸氢盐透析液（钠138 mmol／L、钾2.0～3.0 mmol／L、钙1.25～1.5 mmol／L、镁0.5mmol／L、碳酸氢根34 mmol／L），透析液温度37.0℃，透析液流量500ml／min；血管通路为自体前臂动静脉内瘘或半永久性深静脉导管，血流量200～300ml／min；普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.2 研究方案 对所有研究对象在夏冬两季实施综合护理干预措施，包括强化容量控制的教育、指导患者家庭监控血压和合理调整降压药。

1.2.1 强化容量控制教育 科室成立由主管医生、护士长和全体护士参加的健康教育小组。在充分了解MHD 患者及其照顾者对健康教育需求的基础上，通过查阅资料，参照国内外MHD 患者健康教育标准，制作《血液透析患者健康教育手册》，包含每日蛋白质摄入量的计算、控水和水分摄入量的指导、钠盐摄入量的指导、干体质量的评估、如何重视体质量的控制等。责任护士为患者提供手册，让其主动参照执行。每次透析中询问评价患者饮食方案执行情况，找出存在的问题，并制订纠正措施，使之掌握饮食治疗的原则、方法和要求。从细节护理入手来关注患者的需求，不仅使护理措施更仔细、完整，而且体现了“以人为本”的护理理念，满足患者多元化的需求［4］。教育患者知晓限制水分和钠盐摄入的原因和方法，在不同季节，有针对性地给患者进行饮食治疗指导，以提高患者的健康教育依从性［5］，告知患者夏季机体出汗多，体力消耗大，代谢增加，可以适当增加摄入的水分和食物，而冬季人体活动减少，出汗少，代谢下降，则反之。根据患者的尿量计算摄入水分，即尿量＋500 ml为摄入水分量，包括食物、水果、吃药时的水分；指导患者用带刻度的水杯喝水，以明确每日饮水量，养成小口饮水的习惯，切勿一饮而尽，可以食用冰块或嚼口香糖以缓解口渴感。对每例患者的钠盐摄入进行评估，提出每日食盐的摄入量以4～6g为宜［6］。指导患者在烹饪时使用1g或2g大小的盐勺加盐，用5ml的量勺加酱油；劝导患者避免食用加工食品和外出就餐，因为这些食品中的盐是隐形的；嘱咐患者所吃的食物应与家中其他成员吃的食物分开，以明确食盐摄入量；提高烹饪技巧，烹调上可多利用白糖、白醋、葱、姜、蒜、花椒、香菜等使食物有其他风味，增加食物可口性。

1.2.2 指导患者家庭监控血压 护士对MHD 患者及其照顾者进行正确测量血压方法的培训，告知高血压的原因和后果，以提高患者家庭监测血压的依从性。血压测量可采用上臂式全自动或半自动电子血压计，血压监测前先校对血压计，根据患者上臂围确定袖带大小。在清晨服药前、午睡后、晚上睡前测量，测量前半小时内避免运动，静坐5min后取背靠坐位、双脚着地，置血压计与心脏、肱动脉在同一水平，袖带中段置于非动静脉内瘘侧手臂肱动脉处，袖带下缘在肘弯上2cm［7］。每次测量2遍，中间间隔1～2min，取平均值作为当次测量结果。取早、中、晚3次结果的平均值作为当天的血压。连续记录1周，取平均值作为居家血压。

1.2.3 合理调整降压药 护士将患者的居家血压报告医生。医生根据冬季气温越低血压易增高来增加降压药的剂量或联合用药，而在夏季来临前逐步减少剂量或给药次数以确保血压平稳正常。指导MHD 患者在非透析日选择长效降压药，以达到持续24h的稳定降压；在透析日选择停服降压药，如血压偏高则选择短效降压药，使透析超滤平稳进行；如血压偏低则选择血管收缩药物如盐酸米多君片。医生、患者及护士达成共识，护士随时监控患者是否遵循降压治疗方案。高血压患者降压药的使用剂量以世界卫生组织药物利用研究组推荐的“限定日剂量”（defined daily dose，DDD）为降压药剂量的测量单位，同时服用多种降压药时计算各种药物的DDD 总和，并记录每日降压药用量［7］。

1.3 评价指标 有研究建议透析前血压控制在140～160／70～90 mmHg［8］。本研究以此参考范围为目标血压，对45例MHD 患者综合护理干预前及干预1年后夏冬两季透析前血压进行比较，达到目标血压（140～160／70～90 mmHg）则干预有效。透析间期体质量增加量（IDWG）应控制在干体质量的3%，最多不超过5%［9］，对护理干预前后夏冬两季IDWG、干体质量及DDD 情况进行比较，IDWG 接近目标值（干体质量的3%）、干体质量及DDD 随季节改变而变化则干预有效。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 护理干预前后夏冬两季透析前平均血压比较 见表1。

表1 护理干预前后夏冬两季透析前平均血压比较

表1 护理干预前后夏冬两季透析前平均血压比较

时间 例数 夏 季收缩压／mmHg 舒张压／mmHg冬 季收缩压／mmHg 舒张压／mmHg干预前45 123.6±10.5 57.9±9.6 165.2±10.1 85.8±10.8干预后 45 139.6± 9.2 66.5±8.1 150.1± 9.8 74.6± 9.3 t值 －12.0 －6.5 12.1 8.4 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 护理干预前后夏冬两季IDWG 及干体质量和DDD 比较 见表2。

表2 护理干预前后夏冬两季IDWG 及干体质量和DDD比较

表2 护理干预前后夏冬两季IDWG 及干体质量和DDD比较

时间 例数 夏 季IDWG／kg 干体质量／kg DDD冬 季IDWG／kg 干体质量／kg DDD干预前 45 2.2±0.8 53.0±12.0 2.0±1.1 2.4±0.9 52.9±12.0 1.6±1.2干预后 45 1.9±0.7 52.9±12.1 1.4±0.9 2.0±0.7 53.1±11.9 2.0±1.1 t值 7.4 3.4 7.1 7.6 －5.4 －4.5 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

3.1 MHD 患者夏冬两季透析间期监测血压的重要性 有研究显示［10］，透析间期血压对于血液透析患者具有良好的预后提示价值。然而，不论普通人群还是透析人群血压一直存在着季节性变化，而透析患者的这一变化可加重心血管疾病的死亡风险［11］。本研究通过监测发现，夏冬两季MHD 患者血压变化幅度大，这与机体血管受气温的影响有关，夏季血管舒张，冬季血管收缩。家庭血压监测简便经济，其在普通人群中和血液透析患者的高血压诊治中正在日益受到关注［12］。由于家庭血压监测的实施主体是患者，为了保证测量结果的准确性和可重复性，对患者进行有关血压测量知识的严格培训极为重要。根据家庭血压监测的结果，医生分析患者夏冬两季血压规律，降压药物的种类、剂量和服药时间也根据季节变化合理调整，护士随时监控患者的遵医行为，以期减少血压的季节性变化。

3.2 综合护理干预能降低MHD 患者夏冬两季血压的变化幅度 Tapolyai等［13］观察到血液透析患者的水负荷每增加1 L，日平均收缩压即增加3.6mmHg。还有研究发现，容量超负荷是引起透析患者高血压和心血管并发症的重要因素［14］，引起了人们对于MHD 患者水钠摄入的足够重视。而且随着寒冷季节的到来，水钠摄入多，容量负荷多也是促发季节性高血压的重要因素。综合护理干预通过强化容量控制教育、指导患者家庭监控血压和合理调整降压药等，帮助患者明确夏冬两季透析期间监测血压的重要性，指导患者及家属自我监控血压的方法，搜集有效的数据为合理调整降压药提供有力的依据。本研究发现，夏季天气炎热，MHD 患者出汗多，饮食摄入量减少，IDWG 有所减少，干体质量也稍有减轻；而冬季天气转冷，患者活动减少，出汗少，食欲好转，饮食摄入量增加，容易造成容量负荷过重。通过综合护理干预，MHD 患者的水钠摄入依从性明显提高，干体质量也随着季节变化而略微变化，同时夏冬两季透析前血压控制较好。

3.3 综合护理干预的注意事项 随着透析质量的提高，高龄透析患者越来越多，对知识掌握不好的高龄患者，要突出重点、反复讲解，直到患者掌握为止，并动态评估患者对所宣教知识的掌握程度。MHD 患者是个特殊的群体，除每周12h 透析治疗时在医院，其余大部分时间在家中，部分患者及家属常因相关知识繁多、复杂，对饮食和药物治疗等缺少有效管理，并且患者的特异性较大受到生理、心理和社会各方面因素的影响，故应根据其具体情况制定个性化护理措施。可通过了解患者的家庭支持系统、文化背景、饮食习惯及心理状况等，也可针对性地制定护理措施，为连续及长期地实施综合护理干预提供依据，以提高患者透析治疗的连贯性和依从性，减少并发症的发生。

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