护士辅助观察在提高低年资内镜医生结肠息肉检出率中的作用

钱文丽，厉彩红，施 萍，潘勤勤，骆 敏，范戈红，吴焕娟

（浙江省人民医院，浙江杭州 310014）

结直肠癌发病率高，在我国居消化系统肿瘤的第3位，仅次于胃癌和肝癌。结直肠息肉尤其是腺瘤性息肉是结肠癌的癌前病变，及时发现和治疗，能终止肿瘤的发生发展，减少结直肠癌的发生率。经结肠镜检查排除或切除结肠息肉的人群，较之普通人群，其结肠癌的发生率降低76%～90%［1］。但是结肠镜检查却具有较高的结肠息肉漏诊率，即使对于具有丰富内镜经验的医生，结肠息肉漏诊率仍然达到6%～24%，甚至对于直径大于1cm 的较大息肉，漏诊率仍高达6%～12%［2］。结肠息肉检出率小于20%的内镜医生，较之检出率20%以上的内镜医生，其检查的患者以后发生结肠癌的风险要明显偏高［3］。所以，息肉漏诊率的高低直接决定了电子结肠镜检查的质量，寻找能有效降低息肉漏诊率的方法和策略临床意义重大。退镜过程中根据结肠的部位进行患者体位的调整［4］和充分的退镜时间［5］等已经被证实对增加结肠息肉的检出率有积极的意义，而内镜护士在增加结肠息肉检出率中的作用及相关研究，国内外鲜见报道。本文通过一个前瞻性、随机性、单中心的研究，探讨内镜护士辅助内镜医生进行观察对于提高诊断性结肠镜检查息肉检出率的意义。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入标准：在本内镜中心进行诊断性结肠镜检查的患者，年龄≥50岁，既往未行结肠镜检查。排除标准：结肠癌患者，炎症性肠病患者，有结直肠手术史患者，息肉数≥15的患者，有遗传性家族性息肉病的患者，排除结肠镜未到达回盲部的患者，肠道准备不佳者。2012年7月到2013年12月符合纳入标准的患者450例，在结肠镜检查前电脑随机分为对照组150例、观察组300例。对照 组 男78 例、女72 例，平 均年 龄（65.03±17.52）岁；观察组男158 例、女142 例，平均年龄（67.85±15.36）岁。

1.2 方法

1.2.1 医生护士选择 内镜医生选择：为减少内镜医生所造成偏倚，本研究仅纳入1名内镜医生，其结肠镜操作时间2年以内，既往完成结肠镜操作500例以内，即限于低年资结肠镜操作医师，但保证有满意的结肠镜进镜成功率。内镜护士选择：共4名护士，其中内镜中心工作1年以下2名，内镜中心工作5年以上2名。

1.2.2 研究方法 研究对象的肠道准备：内镜检查前4h，服用恒康正清3盒（溶入3 000ml凉开水中），2h 内口服完，粪便呈透明水样或极淡黄色，无粪渣。均行普通结肠镜检查，检查前或检查过程中不采用任何镇静或麻醉药物。对照组：内镜医生单独观察，即内镜医生边退镜边观察显示屏，内镜护士不参与内镜观察结果的提示与讨论。观察组：内镜护士辅助内镜医生观察，即在内镜医生退镜过程中，内镜护士与内镜医生一起观察显示屏，内镜护士可以提示并参与讨论观察结果。

1.2.3 观察指标 观察两组患者息肉检出率，记录观察组内镜医生漏诊而由内镜护士提示检出的息肉数，分析漏诊息肉的内镜和病理学特点。

2 结 果

2.1 两组患者息肉检出情况 见表1。

表1 两组患者息肉检出情况

2.2 内镜护士提示检出息肉的内镜和病理学特征 观察组由护士参与增加检出息肉37枚，其中33枚行病理学检查。护士提示检出息肉的内镜和病理学特征见表2。

表2 护士提示检出息肉的内镜和病理学特征

3 讨 论

3.1 目前减少息肉漏诊率的方法和技术探索 结肠息肉的漏诊在电子结肠镜检查中很常见，文献报道的息肉漏诊率从6%到24%不等［2－3］。如此高的漏诊率引起临床医护人员的足够重视，如何采取有效的方法提高诊断性结肠镜的息肉检出率值得深入研究。国外有较多相关的研究寻找提高电子结肠镜息肉检出率的方法。一些新技术的应用，比如广角内镜、高清晰内镜、窄带成像技术（narrow－band imaging，NBI）和自体荧光成像技术（autofluorescence imaging，AFI），可以增加息肉和正常黏膜的对比，理论上可能有助于发现结肠息肉，但是实际上似乎并不能明显减少结肠息肉的漏诊率［6－9］。而且，这些高新技术在各级别内镜中心普遍开展的可能性不高。由此，仍有需要寻找提高常规电子结肠镜检查中结肠息肉检出率的方法。

3.2 内镜护士对于提高结肠镜息肉检出率的作用 低年资内镜医生在结肠镜操作过程中，一方面，往往把精力过度集中于进镜的操作技巧，过度追求操作速度，轻视了退镜过程中对病变的仔细观察；另一方面，由于低年资医生本身结肠镜经验有限，在结肠镜检查过程中结肠息肉漏诊无法避免。故此，内镜护士作为第2个观察人员，参与结肠镜的退镜观察，一定程度上能够帮助内镜医生发现其未发现的结肠息肉。本文的对照研究证实，内镜护士参与辅助观察，确实可以提高低年资内镜医生常规电子结肠镜的息肉检出率，尤其对于5mm 以下的息肉意义更大。护士辅助观察增加检出的息肉当中，以左半结肠的息肉为主，这可能是因为乙状结肠形态屈曲复杂，息肉更易漏诊，故而护士辅助的帮助更大。从病理特征上分析，护士辅助观察增加检出的息肉，以炎症性和增生性息肉多见，但腺瘤性息肉也不少见，甚至有绒毛状息肉。这对于提高电子结肠镜的检查质量，减少结肠肿瘤的发生具有重要作用。

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