出院准备服务在老年2型糖尿病患者中的应用研究

陆连娣 潘奎静 翟晓晴 李卉青 蔡丽琼

·护理园地·

出院准备服务在老年2型糖尿病患者中的应用研究

陆连娣 潘奎静 翟晓晴 李卉青 蔡丽琼

目的 探讨出院准备服务在老年2型糖尿病患者中的应用价值。 方法 累计收集80例老年2型糖尿病患者，随机分为接受常规护理的对照组和常规护理基础上进行出院准备服务的试验组，每组40例，比较2组患者住院期间和出院后3、6月相关临床数据的差异。 结果 与对照组比较，试验组患者出院后3、6月的糖化血红蛋白明显降低，出院后门诊复诊率增高，且用药更为规律，血糖自我监测率升高，急性并发症发生率和因急性并发症急诊入院率明显降低。 结论 在老年糖尿病患者管理中实施个案管理模式的出院准备服务可有效改善患者治疗依从性，使患者得到持续性照护，病情控制平稳，提高生活质量。

出院准备服务；2型糖尿病；护理；健康教育

糖尿病是目前全世界最常见且发病率快速增长的疾病之一，严重威胁人类健康，作为发展中国家，我国糖尿病患病率达9.7%，约1.14亿成年人患有糖尿病，其中2型糖尿病占90%［1］，对老年糖尿病患者科学的管理成为我们需要面对的重要挑战。

出院准备服务是指医疗团队人员从患者入院时就有计划地、系统地向患者提供适当的健康照顾，并整合所需的相关资源，安排后续照护及追踪病情变化，即协助患者从一个照护环境转换到另一个照护环境的过程，确保完整且持续性的照护。目前该服务体系已应用于脑卒中［2］、肝病［3］和慢性阻塞性肺疾病［4］患者中，并取得不错效果，但针对糖尿病患者的应用较少。

本研究对老年糖尿病患者实施个案管理模式的出院准备服务，为患者提供个性化的连续性护理，直到出院后社区、家庭护理干预，并对该模式的成效进行评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2014年2～10月我院内分泌科住院的80例老年患者，随机分为对照组和试验组。入组标准：（1）符合中国2型糖尿病防治指南（2013版）中关于2型糖尿病的诊断；（2）有一定的书写及阅读能力；（3）无严重糖尿病并发症（如心功能衰竭、肾功能衰竭、视网膜病变等）；（4）均为医保患者；（5）出院后患者或家属愿意参加定期随访。排除标准：（1）有严重糖尿病并发症（如心功能衰竭、肾功能衰竭、视网膜病变等）；（2）精神分裂症或抑郁症。本课题经过医院伦理委员会批准，所有参加本课题的患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 对照组进行主护护理模式，实施常规护理和出院指导，出院指导包含向患者宣讲出院带药的用法及注意事项，门诊随访相关内容，协助办理出院手续；试验组在对照组护理基础上实施个案管理模式，具体的出院准备包括：（1）评估与筛选。患者入院后8h内进行Blaylock出院计划危险评估表评估及筛选［5］，总分≥6分或单项分≥2分执行出院转介，由个案管理师进行筛选，制定个性化的出院准备服务计划，具体见表1。（2）责任护士执行出院准备服务的形式包括“1对1”床边授课、小组讲课及科室的团体卫教；卫教的对象包括患者及家属（或主要照顾者）；授课的人员包括主护、个案管理师、营养师、医师及伤口护理小组等。（3）出院后持续性护理。患者在出院前，由个案管理师评估患者出院后的去向，包括返回家庭、转入社区医院、转入康复医院或养老院。出院后的患者，由个案管理师进行出院后第1周电话随访及追踪，告知患者门诊随访时间，有需要者由居家护理小组或个案管理师家庭随访并持续追踪。

1.3 观察指标 通过定期电话追踪及定期的医院监测，评价患者出院后用药是否规律以及自我监测情况、出院半年内急性并发症的发生率、急诊再住院率和定期门诊复诊情况，并对2组患者HbA1c水平进行对比分析。

1.4 统计学处理 采用SPSS22.0软件进行统计分析，计量资料组间比较采用独立样本t检验，治疗前后计量资料比较采用配对t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较 符合入组标准的患者共80例，其中对照组40例，年龄60～87岁；试验组40例，年龄60～88岁。2组患者入院时年龄、性别及糖化血红蛋白（HbA1c）水平均无统计学差异。见表2。学意义，试验组患者出院后3、6月HbA1c呈下降趋势，与入院时比较差异有统计学意义（P＜0.01）。试验组出院后3、6月HbA1c均明显低于对照组（P均＜0.01）。见表3。2.2 出院后3、6月患者HbA1c变化 对照组患者出院后3、6月HbA1c呈下降趋势，但与入院时差异无统计

表2　对照组和试验组一般资料比较（n=40）

表3　2组患者入院时与出院后HbA1c比较（±s，%，n=40）

表3　2组患者入院时与出院后HbA1c比较（±s，%，n=40）

注：与入院前比较，∗∗P＜0.01；与对照组比较，△△P＜0.01

时间　　对照组　　试验组入院前　8.3±2.1　9.2±2.5出院3月后　7.7±1.1　6.9±1.1∗∗△△出院6月后　7.9±0.9　6.8±0.8∗∗△△

2.3 出院后半年内自我监测与再入院情况比较 患者出院半年内，对照组因急性并发症选择急诊入院达8例（20.0%），试验组只有2例（5.0%），2组间差异有统计学意义。对照组发生急性并发症13例（32.5%），分别为低血糖11例，酮症酸中毒2例；试验组则为5例（12.5%），分别为低血糖4例，酮症酸中毒1例。试验组出院后规律服药率和定期监测率均好于对照组（表4）。

表4　患者自我监测与再入院情况比较（n=40）

3 讨论

出院准备服务是运用“整合性医疗团队资源”使患者住院期间除获得常规的医疗照顾外，还能得到相关卫生教育知识，提升自我照顾的能力，进而在医疗环境的转换中得到持续照护［6］。患者入院开始即执行个案管理模式的出院准备服务，是主护护理的延伸，它将传统的片断式的健康照护系统整合，确保持续、完整、高质量和高效率的健康照护。这对提高患者出院后治疗、护理的依从性，减少并发症和改善生活质量有积极作用［7］。

实施个案管理模式的出院准备服务，是团队协作方式对患者进行的多学科综合干预，可以使患者病情得到全面准确的评估，提高总体治疗效果［8］。我们在出院准备服务中特别对老年患者和家属进行个体化的糖尿病专业知识教育和规范化的照护指导，使患者在社区和家庭中也能接受正确照护，加强了自身安全防护教育和家庭护理干预，保证了老年患者自我管理的规范性，从而增加患者治疗的依从性和有效率。患者能够规律服药和定期监测血糖，同时定期门诊随访，医护人员可及时调整治疗手段，从而稳定控制病情。

从本研究也可以看出，接受糖尿病出院准备服务的老年患者，发生急诊入院的比例明显降低。对糖尿病老年患者来说，低血糖昏迷、非酮症高渗性中毒及酮症酸中毒是急诊入院最常见的病因，对患者非常危险。实施出院准备服务，可以有效减少患者急性并发症的发生，使急诊入院率显著下降。这也体现了出院准备计划的优势，即要求医院、社区、家庭以及照护团队和患者、家属之间要保证足够的沟通与协作，共同制作个体化的以患者为中心的照护体系，从而保证患者得到持续性照护［9-10］。患者不论身在何处，都能得到优质的护理，从而减少并发症的发生，提高了生活质量。

目前，基于住院过程中的个案管理模式的出院准备服务在糖尿病运用中的研究较少，本文借鉴国外和台湾、香港地区的模式和经验，结合自身医院工作特点，从实际出发，探索出一条符合病患个性化需求的出院准备服务系统。当然，该系统除需要整合医院的医、护、技、药、营养、心理等资源外，还要大力发展和完善社区服务系统，同时提供患者及主要照顾者在治疗、照护上的健康教育，形成医院、社区和家庭完整的医疗照护体系，使老年糖尿病患者能够享受到持续性的医疗照护，从而达到改善病情并提高生活质量的目的［11］。

［1］ 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）［J］.中国糖尿病杂志，2014，22（8）：2.

［2］ 方军，钱瑞莲，成月花，等.出院准备服务在住院脑卒中患者中的应用［J］.护士进修杂志，2014，29（19）：1771-1773.

［3］ 赵玉花，李慧聪.出院准备服务对自身免疫性肝病患者的应用体会［J］.中华全科医学，2012，10（5）：824-825.

［4］ 陈琴，姜小鹰，钟清玲，等.出院计划模式对慢性阻塞性肺疾病患者自我效能的影响［J］.护士进修杂志，2012，27 （12）：1126-1129.

［5］ 潘依林，张媚，张泽云，等.危险评估筛选工具在出院准备服务的成效［J］.台湾医学，2002：691-699.

［6］ 秦素萍，高雅琨，高静，等.脑卒中患者出院准备计划与居家护理的效果分析［J］.中华护理杂志，2014，49（11）：1337-1342.

［7］ Fox MT，Persaud M，Maimets I，etal.Effectiveness of early discharge planning in acutely ill or injured hospitalized older adults：a systematic review andmeta-analysis［J］.BMCGeriatrics，2013，13：70.

［8］ 曾润颜，张瑞倚，吴超梅，等.个案管理模式在某社区2型糖尿病患者中的应用价值［J］.检验医学与临床，2014，11 （2）：227-228.

［9］ Wrobleski DM，Joswiak ME，Dunn DF，et al.Discharge planning rounds to the bedside：a patient-and familycentered approach［J］.Medsurg Nurs，2014，23（2）：111-116.

［10］薛美琴，张玲娟.个案管理模式在我国的应用和思考［J］.中华护理杂志，2014，49（3）：367.

［11］王红伟.延续性护理对糖尿病患者病情转归及生活质量的影响［J］.实用临床医药杂志，2014，18（8）：8-9.

Effects of discharge planning on elderly patientsw ith type 2 diabetes

LU Lian-di，PAN Kui-jing，ZHAIXiao-qing， LIHui-qing，CAILi-qiong.Department ofEndocrinology，Benq Medical Center，Nanjing 210019，China

Objective To evaluate the effectiveness of discharge planning in the elderly patients with type 2 diabetes. Methods Eighty elderly patients with type 2 diabetes were enrolled.The observation group with 40 patients received discharge planning service on basis of conventional nursing，and the control group with 40 patients received conventional nursing service. Results Three or six months after treatment，compared with control group，the level of HbA1c was significantly lower，the referral rate of outpatientand the rate of blood glucosemonitorwere significantly higher，and the incidence rate of acute complications and emergency treatment was significantly lower in observation group. Conclusions Applying discharge planning in elderly patients with type 2 diabetes can improve the compliance of treatment，so that the patients can get continuing nursing，getting well disease control and higher quality of life.

discharge planning；type 2 diabetes；nursing；health education

R 473.58

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.12.024

2015-05-06）

南京市卫生局医学科技发展项目（YKK1318）

210019江苏省南京市，南京明基医院内分泌科

潘奎静，Email：kueiching.pan@benqhospital.com