经皮椎间孔镜与椎间盘镜下手术治疗腰椎间盘突出症的治疗效果比较

杨林，廖绪强，赵新建，曾志超，吴锐辉，关宏业，李世渊

（广东省佛山市第一人民医院骨二科，广东佛山528000）

经皮椎间孔镜与椎间盘镜下手术治疗腰椎间盘突出症的治疗效果比较

杨林，廖绪强，赵新建，曾志超，吴锐辉，关宏业，李世渊

（广东省佛山市第一人民医院骨二科，广东佛山528000）

目的比较经皮椎间孔镜技术（PTED）与后路椎间盘镜技术（MED）治疗腰椎间盘突出症的近期临床疗效。方法选取该院2012年12月－2014年5月单节段椎间盘突出症患者139例，接受椎间孔镜下系统治疗82例，接受椎间盘镜下系统57例，记录两组患者的手术切口长度、术中出血量、住院天数、手术时间、并发症发生率和术后复发率；应用疼痛视觉模拟评分（VAS评分）及改良Macnab标准评价其临床疗效。结果PTED组和MED组术前、术后VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），但两组病例术后VAS评分分别与术前均有明显改善（P＜0.01）；术后3个月改良Macnab标准评定优良率分别为91.46%（PTED）和91.23%（MED），差异无统计学意义（P＞0.05）；PTED组手术切口长度、术中出血量和住院天数比MED组减少，手术时间和术后复发率较MED组增多，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组并发症发生率分别为3.66%（3/82）和3.50%（2/57），差异无统计学意义（P＞0.05）。结论PTED与MED治疗椎间盘突出症均能取得良好地手术效果，PTED创伤更小，恢复更快，但术后早期复发率较高，需要严格把握手术适应证。

腰椎间盘突出症；椎间孔镜；微创手术；髓核摘除术

对于经严格保守治疗效果不佳的腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）患者，常采用手术治疗。传统开放手术创伤大、腰背部肌肉软组织损伤大[1]。近年来，微创脊柱外科手术取得了巨大的进步与发展，后路椎间盘镜下行腰椎间盘切除术（micro-endoscopy discectomy，MED）为代表的脊柱微创技术的临床疗效得到普遍认可[2]，随着椎间孔镜技术的发展，通过经皮椎间孔镜行腰椎间盘突出症髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED），具有创伤更小，更安全，恢复更快等特点[3]。2012年12月-2014年5月本院骨科分别采用椎间盘镜下系统及椎间孔镜下系统治疗LDH 139例，手术效果良好。现对两组手术患者进行回顾性分析。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共139例，均为单节段责任椎间盘的LDH患者，分为椎间孔镜组（PTED组）和椎间盘镜组（MED组）。PTED组82例，其中，男49例，女33例；年龄21～74岁，病程3个月～4.0年；L4/5突出者54例，L5/S1突出者28例。MED组57例，其中，男35例，女22例；年龄24～78岁，病程2个月～3.5年；L4/5突出者36例，L5/S1突出者21例。入选标准为：单侧的下肢神经症状病史，伴或不伴腰痛；CT和MRI证实腰椎间盘突出，无同侧椎管狭窄，椎间盘无严重钙化；无腰椎不稳、腰椎滑脱、腰椎感染和脊柱畸形；经严格非手术治疗3个月以上无效。两组患者的患者年龄、性别和病情比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况及病情比较

1.2 手术方法

1.2.1 PTED组所有手术均采用德国Joimax公司生产的TESSYS脊柱椎间孔内镜系统，患侧取俯卧，在C形臂X线透视下确定病变椎间隙的体表投影，局部麻醉下在棘突中线旁开12.0～14.0 cm，X线引导进针，针尖指向病变椎间盘纤维环外缘，针尖沿关节突下刺入椎间盘内，行椎间盘造影确认。通过穿刺针插入导丝，X线下确认导丝尖端越过关节突，退出穿刺针；穿刺点处切8.0 mm的皮肤切口，沿导丝由细到粗逐级插入软组织扩张导管，依次用环锯去除小关节突增生的骨质和部分上关节突，扩大椎间孔，放入工作套管。置入椎间孔镜，髓核钳将蓝染的椎间盘髓核及椎管内突出的髓核组织取出，暴露出神经根，用射频电极消融肉芽组织和髓核碎片，使纤维环开口处皱缩。观察神经根减压彻底，硬膜有搏动；射频止血，术毕时向椎间孔内注射7 ml复方倍他米松注射液，拔除工作套管，缝合切口，创面内置硅胶引流管1根。

1.2.2 MED组常规硬脊膜外阻滞麻醉满意后，患者俯卧位，胸腹部悬空，常规消毒铺巾，C型臂下克氏针定位目标椎间隙，于病变间隙后正中线旁开1.0 cm处，切开皮肤及筋膜1.5 cm，扩张剥离椎板上软组织，安装工作通道管。显露病变椎板间隙，剥离上位椎板下缘黄韧带附着点，咬除椎板下缘进行开窗，咬除黄韧带，显露硬膜囊及神经根，神经拉钩向内侧牵开神经根显露椎间盘，尖刀切开后纵韧带和纤维环，髓核钳摘除椎间盘髓核。探查发现椎管或神经根管狭窄，可潜式减压进一步扩大侧隐窝和神经根管。双极电凝及明胶海绵止血，冲洗伤口，放置引流管，依次缝合伤口。

1.3 术后处理

两组患者均术后常规使用抗生素1 d，常规脱水，应用激素2 d，PTED组手术次日佩戴腰围下地进行简单活动及腰背部功能锻炼，出院后腰围保护4～6周。MED组术后3 d佩戴腰围下地活动，出院后需佩戴护腰6～8周。

1.4 疗效评定标准

所有患者术后随访3个月，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[4]评定患者手术前、术后1个月疼痛情况以评估手术后患者腰腿疼痛缓解的情况；术后3个月时采用改良的MacNab疗效评定标准[5]评估患者腰部功能恢复的情况。并统计两

组患者的手术切口长度、术中出血量、住院天数、手术时间、并发症发生率和术后复发率等。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示。对患者术前、术后腰腿痛的VAS评分行t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

表2 两组术前术后VAS评分和术后MacNab标准评价比较

2.2 手术相关指标比较

PTED组手术切口长度、术中出血量和住院天数比MED组减少，差异有统计学意义（P＜0.05），PTED组手术时间比MED组增多，差异有统计学意义（P＜0.05）；PTED组术后3个月内4例患者术后行MRI证实复发，早期复发率4.90%，予以行MED治疗后症状缓解。MED组术后3个月内无1例复发，两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。PTED组3例患者出现术后痛觉过敏，经积极治疗均获得满意恢复，无术后感染、脑脊液漏发生。MED组1例患者出现术后痛觉过敏，1例术后出现硬脊膜漏，保守治疗后愈合。两组并发症发生率分别为3.66%（3/82）和3.50%（2/57），比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组手术相关指标比较

3 讨论

20.00%的LDH患者需手术治疗。传统的开放椎间盘切除术术后可能出现硬膜囊及神经根粘连、腰椎不稳和医源性椎管狭窄等并发症[6]。为了减少手术对患者正常组织的破坏，临床上采用MED方法治疗LDH，其具有切口小、肌肉组织损伤少、术中出血少和康复快的特点；但仍需要破坏脊柱的骨性结构及后方的脊柱张力带结构，术后患者仍有腰背部疼痛，并没有达到真正的微创意义[7]。

PTED将内窥镜技术与经皮穿刺技术相结合以治疗LDH。2003年HOOGLANG教授采用经皮椎间孔镜（transforaminalendoscopicspinesystem，TESSYS）技术，即通过椎间孔入路，用绞刀绞除部分上关节突前下缘骨质，扩大椎间孔作为椎间孔镜工作通道，允许内镜直视下处理任何突出或脱出于椎管内的髓核组织，同时探查硬脊膜外间隙、侧隐窝、椎间孔出口神经根和椎管内行走神经根[8-9]。其优点在于可在直视下对神经根进行减压，不破坏脊柱后方结构的完整性，保留了黄韧带，减少了由于术后出血、粘连以及瘫痕形成等引起的临床症状；术中能对盘内退变的髓核组织进行热凝成型，对破裂的纤维环进行修复减少了术后复发率。手术切口小，术后患者切口疼痛轻微，术后早期下地，恢复快，缩短了住院时间，减轻了患者的经济负担[10]。本研究中PTED组与MED组两组间术后VAS评分、MacNab标准评价优良率差异均无统计学意义（P＞0.05），而且两组病例术后VAS评分分别与术前均有明显改善（P＜0. 01），表明两组均能取得良好的手术效果。而PTED组手术切口长度、术中出血量和住院天数均比MED组减少，差异有统计学意义，证实PTED组对脊柱后方结构的破坏更少，可以更早期的下床活动，更快的恢复健康。

目前PTED术后复发率报道不一，但普遍认为

2.1 手术前后腰腿痛VAS评分和术后MacNab标准评价

两组间术前、术后VAS评分比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但两组病例术后VAS评分分别与术前均有明显改善（P＜0.01），见表2。术后3个月根据改良疗效评定MacNab标准，PTED组优68例，良7例，可5例，差2例，优良率为91.46%。MED组优48例，良4例，可4例，差1例，优良率91.23%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

PTED术后复发率较开放手术高[11]。本组PTED术后3个月内复发率达4.90%，近期复发率较高，与MED组比较差异有统计学意义。主要由于PTED只是将退变突出的椎间盘组织去除，而椎间盘内尚残留大量髓核组织，且术后纤维环裂口瘢痕愈合处相对薄弱，残留的椎间盘组织容易由纤维环和后纵韧带薄弱处挤出。另外由于工作管道的限制，难以取出手术器械未及部位的髓核组织；髓核向上脱出游离的患者，髓核容易未被发现也是复发的原因之一[12]。另外对于髂嵴位置较高的腰5/骶1节段突出患者，由于入镜角度的限制，患者不能够通过椎间孔入路完成手术。通过术前严格筛选手术患者；术中尽量取出残留髓核；术中多变换工作通道位置，仔细找出可能隐藏的髓核等方法可有效降低术后的复发率。

PTED最常见的并发症是下肢麻木和痛觉过敏，YEUNG等[13]报道其发生率约为3.50%，本研究组术后出现下肢神经症状发生率为3.65%，与报道结果基本一致；并发症主要出现在手术开展早期，可能与手术操作不熟练，解剖结构辨认不明确，病例选择不当有关，后期术者技术熟练后，手术的并发症发生率明显减少。另外对于部分椎间盘轻度钙化的患者，钙化灶难以用髓核钳咬除，而钙化的椎间盘往往阻挡在神经根前方，为达到彻底松解神经根的效果，盲目用力牵咬钙化灶，容易误伤其后方的神经根。因此，术前要仔细阅片，尽量避免选择椎间盘明显钙化的患者行PTED手术；术中遇到此类情况需小心仔细，逐步缩小钙化椎间盘大小，避免大力牵咬损伤神经根。本研究中两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），也表明通过提高椎间孔镜操作技术，选择合适的病例，以及操作器械的改进，可以减少手术并发症的发生，但同时说明该技术要求术者有丰富的微创脊柱外科的操作经验，学习曲线陡峭，初学者需要慎重。

综上所述，PTED与MED治疗椎间盘突出症均能取得良好地手术效果，与MED相比较，PTED具有创伤更小、恢复更快的优点，但其术后早期复发率较高，需要严格把握手术适应证，提高手术操作技巧。

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[13]YEUNG AT,YEUNG CA.Minimally invasive techniques for the management of lumbar disc herniation[J].Orthop Clin North Am, 2007,28(3):363-366.

（吴静 编辑）

Comparision of surgical outcomes between percutaneous transforaminal endoscopic discectomy and micro-endoscopic discectomy for lumbar disc herniation

Lin YANG,Xu-qiang LIAO,Xin-jian ZHAO,Zhi-chao ZENG, Rui-hui WU,Hong-ye GUAN,Shi-yuan LI
(Department of Orthopedic,Foshan First People's Hospital,Foshan, Guangdong 528000,P.R.China)

【Objective】To investigate the efficacy of the percutaneous transforaminal endoscopic discectomy(PTED)and micro-endoscopic discectomy(MED)for single segment lumbar disc herniation(LDH).【Methods】A total of 139 cases with single segment LDH were included in this retrospective study from December 2012 to May 2014, 82 patients were treated with PTED and 57 patients were treated with MED.The length of skin incision and the blood loss in operation,the hospital stay,the operation time,the complication rate and the postoperative recurrence rate were evaluated;the limb pain visual analog scale(VAS)and modified MacNab criteria were observed to assess the clinical efficacy.【Results】Preoperative and postoperative VAS in PTED group and MED group had no significant difference(P＞0.05),postoperative VAS in PTED group and MED group were significantly improved compared with preoperative VAS(P＜0.01).According to the modified MacNab criteria,the excellent and good rates were 91.46%in PTED group and 91.23%in MED group,which had no significant difference in two groups(P＞0.05). The length of skin incision and the blood loss in operation,the hospital stay in PTED group were less than those in MED group,the operation time was longer and the postoperative recurrence rate was higher in PTED group than in MED group,and the differences were statistically significance(P＜0.05).The complication rate was 3.66%(3/82)in PTED group and 3.50%(2/57)in MED group with no significant difference(P＞0.05).【Conclusion】PTED and

lumbar disc herniation;transforaminal endoscope;mini-invasive surgery;discectomy

1007-1989（2015）09-0962-04

R681.53

A

2015-05-06

MED are efficient techniques for lumbar disc herniation,PTED has the advantages of less injury and early recovery, but has higher rate of postoperative recurrence,so we should strictly control the operation indication.