衡先培教授诊疗糖尿病颜面青垢临床经验

陈依楚，衡先培

(福建中医药大学，福建 福州 350122)



衡先培教授诊疗糖尿病颜面青垢临床经验

陈依楚，衡先培

(福建中医药大学，福建 福州 350122)

面部望诊是糖尿病诊疗过程中的常用重要手段，患者面色的变化尤能反应糖尿病的动态与转归，还可为辨证论治提供准确的要素。糖尿病中、后期患者面色发暗有青、垢之别。颜面青与肝相关，病因多为肝血不足、气郁、血瘀、痰气郁滞。颜面垢为暗浊，病因多为气郁、痰浊、血瘀与肾虚，是糖尿病发展至中、后期累及肾的外在征象。枯晦是糖尿病患者脏腑精气衰败，胃气不能上荣，气衰血败所致的颜面枯槁，晦暗无光泽。糖尿病患者在中、后期，多有肝肾虚损、阴阳衰耗、气郁、血瘀、痰浊交结痹阻经脉，到终末甚则发为虚、劳、脱，阴竭阳亡，累及生命。故明了糖尿病患者面部颜色诊断及治疗方法可极大发挥中医优势，为防治糖尿病及其并发症提供合理的诊疗思路，并提高糖尿病的治疗效果及患者的生存质量。举病案一例，借此说明衡先培教授通过面色诊断治疗糖尿病及其并发症的思路与方法。

面部望诊；糖尿病；糖尿病周围神经病变；衡先培

望诊为中医四诊之首。古语有“望而知之谓之神”，反映了面部望诊的重要性。由于糖尿病的不可治愈性，呈慢性进展经过，机体的精、气、神都会随着疾病的逐渐进展而发生细微渐进的改变。有诸内必形诸外，据衡先培教授长期的临床观察，糖尿病患者面部神色形态的改变往往能反映患者疾病内在精气神的细微变化。通过视外测内，见面部之微变而窥知其内在病机的变化，为辨证论治提供准确的要素。衡先培教授指出，面色青垢晦暗尤其能反应疾病的进展状态，准确及时地反映疾病的向愈或进展，其价值有时甚至超过微观检测指标。因此临床特别重视患者面部色泽，积累了诸多心得。

体现于外的面色与内在疾病的动态密不可分，可充分反映疾病的即时事态，糖尿病患者的面色亦如是，其因疾病的影响而异于常色。2型糖尿病具有郁热虚损的进展规律，早期痰湿或痰热困脾，继而热盛伤津，气阴两虚，中后期出现肝血虚、肾阴虚、肾阳虚，并常兼痰、兼瘀，与五脏相关[1]。故早期的肌肤可因热邪而泛赤色，后因疾病渐伤至本，发生阴阳衰竭，气血郁滞，精血亏耗，面色逐渐向青、垢、晦演变。青色为发于东方的肝脏之色，所谓“青当肝”，正常情况下，肌肤所现青色应为“苍璧之泽”“以缟裹绀”，或泛有光泽，或蕴含红润的生命力，而非“蓝”“草兹”一般，神采不足。垢为失于光彩润泽，如有烟熏状。垢为青之极，青为垢之渐。笔者跟师期间，亦曾值遇颜面发青，神采不明之糖尿病患者，后受益良多，今对此病例望诊及治疗思路作简单总结与阐述。

1 病案举例

刘某，女，57岁。2013年11月6日初诊。以“反复口干、多饮、多尿2年”为主诉收住入院治疗。2年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴双足针刺感，至外院就诊，诊断为“糖尿量异常”，未予重视。4月前患者症状加重，伴双手针刺感，就诊于我科门诊，查生化全套：空腹血糖：6.74mmol/L；餐后2小时血糖：11.53mmol/L；糖化血红蛋白：6.3%,诊断为2型糖尿病,予佳倍舒控制血糖。3个月前自觉四肢末梢针刺样疼痛加剧，考虑“糖尿病周围神经病变”诊断。1个月前患者自觉皮肤苍白，额头、眼眶、鼻周肌肤色泽青暗，口唇色暗，于门诊就诊后收入住院治疗，患者诉双手、双足针刺感，乏力，无明显口干、多饮、多尿，精神抑郁，夜寐多梦，舌暗红、苔白，脉弦细。证属肝虚血少，气滞血瘀。针对患者面部色泽异常，除常规查血流变、血栓前状态之外，并行眼眶、副鼻窦以及颅脑CT、垂体功能及皮质醇水平等检查。以上辅助检查结果皆无异常,入院检查：血常规示HGB:103.0g/L，RBC:3.33×1012/L。余未见特殊。治疗方案：西药方面因患者血糖控制情况较好，仍口服佳倍舒以及米格列奈治疗，并予甲钴胺营养神经。中医治疗方案，予内治法：成药：丹参多酚酸盐静滴，每日1次；内服中药：以舒肝养血，行气化瘀为主，兼滋阴生津。处方：北柴胡10g、川牛膝15g、白芍15g、当归6g、生地黄10g、北沙参10g、枸杞子10g、麦冬10g、首乌藤10g、合欢皮10g、柏子仁10g、火麻仁20g。水煎服，日1剂，早晚餐前各1袋，温服。

11月13日，诉额头、眼眶、鼻周肌肤青暗色泽较入院时变浅，眼眶较色泽异常余处为甚，唇色亦有改善，双手、双足针刺感有所缓解，双下肢乏力明显改善，夜间睡眠可，精神好转。舌脉同前。中医治疗方案仍维持上方不变。

11月16日，诉面部皮肤稍干燥，额头、眼眶、鼻周肌肤青暗色泽较前明显变浅，仍以眼眶为主，双手、双足针刺感较前明显缓解,夜寐佳，排便不畅，舌暗红脉弦细数。另拟方如下：川牛膝15g、粉葛根15g、白芍10g、合欢皮10g、天花粉10g、知母10g、石斛15g、玉竹10g、首乌藤10g、柏子仁10g、火麻仁20g、北五味子6g。水煎服，日1剂，早晚餐前各1袋，温服。

11月22日，诉额头、眼眶、鼻周肌肤色泽几无异常，唇色红，双手、双足针刺感较前明显缓解，精神、饮食可，夜寐安。同意出院，门诊随诊。

2 病例探讨

2.1 病因、病机、病位

患者中年女性，有糖尿病及糖尿病周围神经病变病史。此次除有四肢末端的针刺感之外，还出现了颜面部(以额头、鼻周、口周为主)肤色发青。面色发青，除《医宗金鉴·四诊心法要诀》所说五行之人所具有的“百年不易”的五脏色与各季节所现客色的情况之外，很大程度上反映了肝脏的病变情况。《医宗金鉴·四诊心法要诀》[2]云：“肝病善怒，面色当青，左有动气，转筋胁疼。诸风掉眩，疝病耳聋，目视恍恍，如将捕惊”；《圣济总录·肝脏门》论曰：“肝在色为青，在志为怒，故其气逆则面青多怒，盖本藏气逆于内，干之而出，则多怒而面青也”。历代医家认为，患者面见青色，多有寒凝气滞，或瘀血内阻、筋脉拘急、疼痛剧烈、热盛动风使面部脉络血行瘀阻所致。肝是主导周身气机通畅的“将军之官”，无论是气血被阻在先，还是肝失调达，气血郁滞在后，可谓青色的出现多有气机阻滞、血络不通的情况。

衡师认为，糖尿病的病变波及之处乃由气血至经络，最终伤及脏腑元气根本，气血阴阳衰惫甚至亡失。轻者在气在血，为虚、为滞、为郁者多，表现为气虚、血虚、气滞、血滞、气郁等。继则在经在络，为瘀、为痰、为火，表现为瘀血、痰浊阻经阻络，或火化为毒伤经伤络；重者甚或在疾病晚期则为虚、为痨、为脱，表现为阳虚生寒，寒极为厥，久虚成痨，甚者脱阴、脱阳、脱气、脱血，生命危在旦夕。由此可知面青一症的病因中，肝血不足、气郁为轻，涉及病位尚在气血。而痰气郁滞、血瘀为重，涉及病位已在经络。患者面色青暗以额头、眼眶、鼻周为主，兼唇色暗。依据经络循行学说，足厥阴肝经除连接目系，上入鼻咽，除额头之外，目系分支亦环绕唇周，眼眶处亦有足少阳胆经循行，上述部位与肝胆有系。又面部分区色诊依《医宗金鉴》所言，可知鼻柱曰年寿，应候肝之疾；年寿之左右为面傍，候胆之疾。肝胆互为表里，足见患者颜面青暗是内在肝经络系统障碍的体表征象。而就其症状与体征而言，情志不遂为肝气郁结常有之态，肤色苍白，唇色发暗，伴四肢末端针刺感，脉象弦细，实乃肝血不足兼气郁、血瘀之象[2]。

衡先培教授立足于传统理论，结合糖尿病的临床诊疗经验，指出糖尿病患者颜面发青的病因包括肝血不足、气郁、血瘀、痰气郁滞。因糖尿病患者多有喜食肥甘厚腻之习，易伤中焦脾胃，致使食滞、痰浊内生，阻滞气机，痹阻血络，反而抑制肝之疏泄。食积生热，浊结阳明，燥热更甚，伤津促瘀。痰浊、血瘀、气滞三者互相推进，痹阻脉络，致五脏、肌肤失却濡养。气血因中焦渐败而失源，又因旧血郁气不消而亡径，致使肝血阙后天之精之滋培，况先天之精暗耗至殆，而无从补养。疏泄多碍，资源失处，又兼情志不遂，肝病则其本色自现患者颜面。

2.2 诊断

颜面偏暗以现代医学审视之，可为色素沉着、发绀及血液循环障碍。而低血压、经常不明原因发生的低血糖及低体温可导致颜面灰暗。本例病案中，辅助检查可基本排除肾上腺皮质功能减退致黑色素沉着的可能性。以中医角度视之，该患者本有糖尿病基础，平素情志少于乐观，有左肝囊肿及胆囊结石，而肝、胆本互为表里，由此可谓其为肝气失于调达在心理与生理上的一佐证。《四圣心源》谓“消渴者，足厥阴之病也”。衡先培教授认为，糖尿病病程发展至中、后期，病变逐渐耗伤肝肾，痰浊、瘀血、气滞瘀阻经脉。该患者虽尚未发生明显的心、脑、肾病变，然渐进而生的双手、双足针刺感，双下肢动脉硬化则正是肝失疏泄，经脉瘀滞之事态。患者之左耳神经性耳鸣也证实肝系统病变之“疝病耳聋”的特点。夜寐不安，魂梦纷纭，实乃肝血不足，魂失所养，故有此象。前文已经分析，患者的糖尿病发展趋势虽已经由气血及经络，但脏腑气血衰败、皮肉、脏器、骨骼等的形质病变尚未发生，故知患者之病程已至中期，病位在气血与经络，病因以肝血不足、气郁、血瘀为主，属于消渴所致痹症，辨证为肝血不足兼气郁血瘀证。此时，病位虽涉及经络，但暂时无四肢麻木、痈疽、痰浊塞脉等痹阻经络之重态，故中医治法仅予中药注射剂及汤药，并无洗浴方及穴位敷贴治疗。

2.3 治疗

糖尿病病程中发生的肝血不足、气郁、血瘀、痰气郁滞，常兼而有之，故衡师遣药循攻补兼施法。补益精血多用枸杞子、熟地、枣皮，养阴生津多用天花粉、麦冬、五味子，活血化瘀多用丹参、川牛膝、当归、川芎、郁金，疏肝解郁多用北柴胡、合欢皮，化痰多用瓜蒌、薤白、半夏，针对失眠一症则用夜交藤安神当机。又糖尿病患者之浊结阳明有伤津促瘀之害，故在治疗糖尿病及其并发症时十分重视通腑泄浊的运用，如郁李仁、柏子仁、番泻叶之属。

该患者颜面除青暗外，肌肤尽显苍白，唇色偏暗，又兼情志不畅，明其肝血不足外，气滞血瘀亦著，综合前析，其病责之厥阴与少阳。故与疗厥阴、少阳之要药北柴胡疏肝解郁，再与川牛膝活血化瘀、补益肝肾为君，考其病在气血、肝经，当自以活血与行气并重，疏通肝经郁滞为要中之要。通畅经络气血则有推陈致新之功，再施补益之法则有径可循，不至呆滞。补益予白芍、当归和肝养血为臣，所谓“虚则补之”是，又当归补中有通，助君药通气活血；白芍补中有收，防君药燥疏太过，反伤气血。生地黄、北沙参、枸杞子、麦冬养血滋阴，共救消渴之津血亏少为佐，首乌藤、合欢皮加强疏肝解郁之力，柏子仁、火麻仁通腑泄浊，推陈出新，使气滞血瘀之浊气得有出路。后患者病色转淡，面色近常，然有皮肤稍干，便结之碍，虑前虽有通便之品，亦行滋阴之治，然糖尿病病程中阴津亏少常有；前治已效，肝血得养，瘀郁得化，今干燥之象强于瘀滞之象，故先去劫阴之柴胡，温热之当归，仍用川牛膝化瘀益肝肾，白芍和肝，首乌藤、合欢皮解郁安神，柏子仁、火麻仁通腑泄浊，变养血滋阴生津为滋阴生津，采用粉葛根、天花粉、知母、石斛、玉竹一派生津之品，另加北五味子敛收气阴，除燥渴。仍以“补益肝血，行气活血”为要，机关用处随类化裁。

3 经验拓展

本病案中，患者病程未晚，元气尚在，故此番病象得药后其瘥尚速。察其颜面病色虽青而暗，却有光泽丰润，未如烟熏，更无枯槁，故其颜面诊断从青。衡先培教授将糖尿病患者颜面出现的暗色一般分为青、垢二种。青为色蓝而失于神采，或暗，或不甚明朗；垢为暗浊，是糖尿病发展至中后期，气滞、血瘀、痰浊渐重，颜面所现的色泽暗哑且如有烟熏之状。在糖尿病患者脏腑精气衰败，胃气不能上荣，气衰血败时，会出现颜面枯槁，晦暗无泽之颜面枯。现就余下两种面色进行经验小结。

3.1 糖尿病患者颜面发垢之临床经验

颜面发垢较青为甚，为糖尿病从中期向后期过渡的外在变化。色泽暗哑，貌若烟熏，脏污外露。其病因多为气郁、痰浊、血瘀与肾虚。从色调上来说，垢的颜色偏于黑色系，而黑为肾之色。衡先培教授认为糖尿病至中后期多累积肝肾，存在肝肾精血不足之征，甚至到后期出现肾阴、肾阳衰亡，致患者生命垂危。肾为先天之本，亦为慢性疾病所累及的最后防线。由青至垢，反映糖尿病患者在中、后期“肝肾不足”这一大环境下由肝及肾的发展历程，也是气郁、痰浊、血瘀三者日益为痹的表象，更是从气血的虚、滞向经络的痹阻发展的实质证据。此时的痰浊、血瘀、气滞多有共现互结为患之势，痹阻经络，又津枯血少，毒火未褪，伤及经络，况肝肾精血日枯，五脏疲衰，奈何病至于斯，渐难回天。就其辨证特点而判分，垢而干焦，多有肾阴虚；垢而晦暗，则虑其有肾阳虚；垢而腻浊，多有痰浊；垢而肌肤甲错，多有血瘀；兼情志不遂，易怒喜太息者多有气滞。肾阳虚多用附子，肾阴虚多用熟地、山茱萸，以救其本，其余各病因用药如何参详治疗面青之法。

3.2 糖尿病患者颜面枯晦之临床经验

颜面枯晦是疾病之恶色，说明其病难治，预后较差。糖尿病患者现此态之时，多伴经脉、皮肉、脏腑、骨骼形质上的病变，气血阴阳近竭。糖尿病久病者，中焦已败，胃气无法上荣，神气自然不足；早期的气阴两虚逐渐发展至阴阳两虚、肝肾亏虚，随着五脏的衰耗，经脉的痹阻，在晚期发为虚、劳、脱，所谓阳虚生寒，寒极为厥，久虚成痨，有脱阴、脱阳、脱气、脱血之虑。若现此色，治疗多要考虑标本兼治，既要从根本改善患者元气的衰败，还要将累积日久的痰浊、血瘀气滞给予出路，不宜过于攻伐，顾护患者正气为要。此时慎重给予通腑泄浊之品，免伤及患者本已虚衰的气血与元气。

4 结语

望面部之色可决患者健康与否、病情顺逆、疾病所归，对疾病的诊疗有极重要的意义，为历代医家所重视。如《素问》之《五脏生成篇第十》及《脉要精微论篇第十七》中详谈五脏之常色以及病色[3]。糖尿病面色诊断是开启治疗糖尿病及其并发症的紧要之法。通过跟师，不仅对颜面青垢乃至枯晦这一系列体征所反映的信息、如何诊断及治疗有进一步的认识之外，并对中医“司外揣内”与“辨证论治”的诊疗理念有深入的认识。糖尿病发展至中期至末，变证横生，明其色可知其病，明了患者面色的分类及其出现的病因、病机所涉及的病位可极大发挥中医“治未病”的优势，并为防治糖尿病并发症提供合理的诊疗思路，亦可提高糖尿病患者治疗效果及生存质量。在今后的学习与实践中，将继续把传统中医诊疗手法与糖尿病相结合，以期总结更丰富的糖尿病患者望诊经验，从多渠道、多角度探究其防治方案。

[1] 中华中医药学会.糖尿病中医防治指南[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(4):148-151.

[2] 清·吴谦.御篡医宗金鉴[M].太原：山西科学技术出版社,2011:343-344.

[3] 唐·王冰.黄帝内经素问[M].北京:学苑出版社,2014:125-171.

(责任编辑：魏 晓)

2014-10-23

陈依楚(1989-),男，福建中医药大学硕士研究生，研究方向为糖尿病及相关代谢疾病的治疗。

R255.4

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1673-2197(2015)05-0061-03

10.11954/ytctyy.201505029