骨科实时抢救记录单的设计和应用

杨 骏，王艺敏

（中国人民解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院全军创伤骨科中心，福建 漳州363000）

骨科实时抢救记录单的设计和应用

杨 骏，王艺敏

（中国人民解放军第一七五医院 厦门大学附属东南医院全军创伤骨科中心，福建 漳州363000）

目的提高骨科抢救记录水平，避免护患纠纷。方法分析骨科传统记录单存在的不足，制作骨科实时抢救记录单，其包括3大部分，第1部分为病情记录，将抢救时必须观察记录的要素全部列出，选用拼音第一个字母为代码填写；第2部分为处置记录，包括抢救时所有的常用措施，以打勾形式体现；第3部分为用药情况，将骨科抢救时使用频率最高的药物及常规或常用的稀释溶液、用药途径、剂量列于表格中，执行者在相对应的格内填上执行时间及签名。结果骨科实时抢救记录单在抢救时间、措施的记录方面明显优于传统记录单，不仅漏或错记录的情况少见而且节省护士时间，同时在抢救用药方面更加规范，方便护士执行。结论骨科实时抢救记录单优化与简化了护士抢救工作中的记录，对护士抢救工作起规范化的指导作用，同时为防范医疗纠纷提供了原始依据。

骨科抢救；表格式实时记录表；护理文书

随着医院规模的不断扩大，医疗技术水平的不断提高，医院成立全院危重症医学科是三级甲等医院的必备条件之一。在这种情形下，临床科室的危重病人一般均送往重症医学科诊治，相对而言，临床护士遇抢救的机会减少，抢救技能水平也受到不同程度的影响。临床上常有病情相对平稳的病人突发病情变化，对骨科而言，很多纠纷就发生在这种时候，尤其是在抢救未能成功的情况。在发生医疗纠纷时，举证与否成为关键。护理记录单作为必要的护理文件，成为处理医疗纠纷的重要依据，具有重要的举证作用[1]。抢救记录是护理记录单的一种，它是病人在救治过程的客观记录与文字见证，反映了抢救技术水平、服务水平、管理水平，也具有法律效力。护士除了快速准确地完成各项抢救措施外，又能在最短时间内对抢救过程进行实时记录，并保证记录的真实性、有效性、完整性。这是目前困扰临床护士及管理者的一个难题，故有必要对现有的抢救记录单（常规的特护记录单）进行改革。本文针对骨科病人的抢救记录进行系统性地回顾，找出抢救记录中存在的不足与难点，设计出新的实时抢救记录单并应用于临床，收到良好的效果。

1 传统抢救记录概况及其存在的不足

对传统抢救记录进行分析，发现病情变化的第一时间，心跳、呼吸停止与恢复的第一时间常为回顾性的记录，准确度低；给予的抢救措施漏记录或记录不全；客观数据记录笔误，如西地兰0.2 mg记录成0.2 g，纳络酮2 mg记录成2 g等；由于抢救的“分秒必争”且记录单表格基本上用文字书写的方式完成，记录费时，受人力、时间的限制，护士重操作轻记录，常有漏记、错记的情况发生，抢救结束后整理原始记录时感到困难，常常靠回忆及估计来书写，无法客观地反映疾病进程及病情处理的全过程；医生抢救水平参差不齐，各自有各自的观点、方法，用药处置欠规范，给抢救工作带来忙乱；护士资历深浅不一，加上遇抢救的机会较少，抢救时对医生可能要下达的抢救医嘱把握不准，也无法提供正确有效的意见与建议。

2 实时抢救记录单的设计与应用

2.1 制作方法与内容 通过分析传统记录单存在的不足，同时整理抢救时专科最常用、最有效的措施及用药，设计出骨科实时抢救记录单（见文末表1），包括3大部分。第1部分为病情记录，包括时间、意识、躁动、面色、口唇、心率、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔、尿量、肢端血液循环、敷料外观、切口引流、观察者，备注一栏填写表格内未设置的病情变化内容，表格下附有相关代码，考虑到护士英文水平欠缺，选用拼音第一个字母为代码，遇相同的字母即在字母右边加上数字以示区别，将瞳孔直径1～5 cm的实心圆描绘于表格下，方便护士准确目测病人瞳孔的大小。第2部分为处置记录，包括给氧、吸痰、静脉置管、心电监护、导尿、气管插管、气管切开、胸外按压，电除颤、呼吸机、抽血、加速加压输液输血，执行者，除给氧与呼吸机填写数字其他以打勾形式体现，痰液性状仍用拼音代码。第3部分为用药情况，将骨科抢救时使用频率最高的药物及常规或常用的稀释溶液、用药途径、剂量列于表格中，执行者只需在相对应的用药格内填上执行时间及签名即可，若剂量等有变可直接在上面更改，既方便又可作为一种指导，空白处供表格上未体现的抢救用药填写。

表1 骨科病人抢救实时记录表

续表1

2.2 临床应用 组织全体护士学习并熟练掌握表格的各项内容及正确填写方法，将记录单一式二份及胸表一同夹于文件夹放于急救车内常备，遇抢救病人相对固定的1名护士负责此表格的填写并进行现场的调控，抢救结束后以此记录表为准与医嘱核对用药、时间，并书写护理抢救记录。

3 效果

骨科实时抢救记录单应用1年，共抢救45例危重病人，与传统抢救记录所存在的不足比较，基本上杜绝了病情变化时间、抢救用药时间的不确切与漏填写现象；抢救用药规范，避免了有些年资低医生下达用药时机不太适合导致药物的浪费以及增加护士的忙乱与紧张感；对未及时开出的各项护理措施医嘱均不易遗漏；护士在抢救过程中提高了自信，同时与医生配合更加默契，提高了抢救速度与水平。抢救结束后不再出现凭印象回顾记录现象，即使遇到纠纷也能第一时间拿出最原始、完整的第一手资料。

4 体会

随着医学知识和法律观念的逐渐普及，病人的法律维权意识不断增强，一旦发生医疗纠纷，处理结果涉及就是法律责任和赔偿问题[2]。在抢救病人时，口头医嘱是医生常规抢救病人时的一种医嘱形式，但是，口头医嘱常由于医生的表达以及护士的误解等原因而导致医疗事故的发生[3]。再则，骨科在临床科室中为发生医疗纠纷频率较高的科室，行择期手术的病人一旦术后出现一些并发症便可直接导致生命危险，也容易引起纠纷。骨科实时抢救记录单是根据骨科所有抢救病人的抢救治疗及护理过程而设计的，其记录内容全面，重点突出，目的明确、简单明了，是一种以打勾、填写拼音字母与数据相结合的记录方式，能够方便护士快速全面地记录，按时间顺序连续、准确地记录抢救、治疗和观察过程，减少护士工作量，节省人力。同时恒定的护理观察内容和急救措施，可指导护理人员按规范、及时准确落实护理操作，避免护理人员漏观察、漏操作、漏记录。从而达到简化和优化护理工作流程，便于管理者针对抢救过程中存在的问题，及时进行护理持续质量改进，进一步提高抢救护理水平，值得应用，但对于未能熟悉此表格的护士来说应用时要花费一些时间，下一步将在这方面继续探索，力求使表格更有利于护士的抢救工作。

[1]卢 敏,罗跃辉,张 扬.NICU护理记录中存在的相关法律性问题与对策[J].西南国防医药,2008,18（5）：723-725.

[2]陈殷钰.护理行为中存在的法律问题及对策探讨[J].解放军护理杂志,2005,22(1):77.

[3]张金水.病人安全目标手册[M].北京:科学技术文献出版社,2008：25-27.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.10.074

2014-10-21

杨 骏（1963-），女，福建漳州人，本科学历，副主任护师，护士长。

江 霞]