循证护理预防乳癌患者PICC并发症的效果探讨

任乐

（南阳医学高等专科学校，河南南阳473000）

循证护理预防乳癌患者PICC并发症的效果探讨

任乐

（南阳医学高等专科学校，河南南阳473000）

目的探讨循证护理在预防乳癌患者PICC术后并发症中的效果。方法将276例行经外周穿刺中心静脉导管（PICC）的乳癌患者随机分为观察组和对照组，观察组行循证护理，对照组采用常规护理。比较两组护理效果，包括PICC后两个月内并发症发生情况、护理效果、化疗效果。结果循证护理应用于PICC后乳癌患者可延长置管时间，减少并发症的发生。结论循证护理的实施明显提高了护士对PICC风险的认识，有效降低了乳癌患者PICC术后并发症发生率，提高了患者满意度，提升了护士价值，值得在临床进一步推广。

循证护理；乳癌患者；PICC；并发症

近年来，循证护理已成为护理学的热点研究领域。循证护理，即在循证医学思想影响下产生的一种新型临床护理观念，秉承求证、求实、思辩、重成效的护理理念，强调护士将科学的证据与临床经验、操作技能、患者实际需求相结合，获得实证，形成临床护理决策的依据，继而对患者实施护理的过程。经外周穿刺中心静脉导管（PICC），具有操作简单、留置时间长、血管定位准确、输注刺激性药物安全性高、有效保护患者血管等优点，目前已被临床广泛应用，尤其是肿瘤患者的化疗中。乳癌是女性常见的恶性肿瘤之一，术后一般行6个疗程的辅助化疗。由于术后患者免疫力被严重削弱，长期输注毒副作用强的化疗药物及反复进行浅表静脉穿刺等原因，易引起静脉感染、组织坏死等并发症。PICC为乳癌患者开辟了一条无痛治疗的途径，保障治疗顺利进行。但是，PICC作为一种新型的有创性操作，本身也会导致一些并发症，影响其留置时间和置管效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年8月至2012年8月在我校一附院肿瘤科治疗的276例接受PICC的乳癌患者为研究对象，均为女性。以2010年8月至2011年8月住院治疗、未实施循证护理的126例乳癌患者作为对照组，2011年9月至2012年8月住院治疗、实施循证护理的150例乳癌患者作为观察组。其中，对照组年龄26～57岁，平均（34.8±6.9）岁；未婚27例，占21.4%，已婚99例，占78.6%。观察组年龄22～61岁，平均（39.2±8.53）岁；未婚19例，占12.7%；已婚131例，占87.3%。纳入标准：（1）自愿接受PICC输液。（2）能与医护人员有效沟通，并自愿参加本研究且签订知情同意书。排除标准：（1）患者或其家属拒绝使用PICC输液。（2）精神疾病，无完全行为能力。（3）意识障碍或存在言语交流障碍，无法与医护人员有效沟通。两组患者在性别、年龄、病情、婚姻状况等方面无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 对照组方法

两组患者置管材料均选用美国巴德公司生产的4Fr三向瓣膜PICC导管，固定敷料选用3M无菌透明敷贴。对照组采取常规置管术后护理方法，包括常规置管，记录穿刺长度、过程及时间，观察局部静脉走向，定期更换敷贴和输液接头，每次输液前后冲管和封管等。

1.3 观察组方法

实施循证护理。包括3个阶段：循证问题、循证支持、循证应用。

1.3.1 循证问题成立循证护理小组。由护士长担任组长，把握及管理研究过程；具有丰富护理经验的高年资护师和本科以上学历的护士为组员，接受循证护理知识培训，掌握循证护理的有效方法。利用网络检索相关文献，结合临床实际及患者需求提出PICC后需解决的循证问题，包括导管堵塞、穿刺部位渗血、机械性静脉炎。

1.3.2 循证支持根据循证问题，通过中国医院数据库系统查阅检索PICC并发症的相关信息，寻找来源于研究领域的实证。分析获取信息的可靠性及临床实用性，并与护理专业技能、临床经验相结合，集体讨论筛选出对本组病例有价值的证据，制定护理方案。

1.3.3 循证应用（1）导管堵塞。延长导管保留时间的关键是预防导管堵塞，而保持输液通畅，是预防导管堵塞的重要前提。导管堵塞通常与药物沉积、血液反流、封管方法不正确有关。置管前加强对患者及其家属的健康宣教，禁止置管期间穿刺侧肢体过度活动、局部肢体受压、肢体下垂等；加强巡视，发现问题及时处理；掌握正确的封管液浓度及正压封管技术。李俊英[1]认为正确的封管方法为：每次输液后抽吸6～8m l125 u/m l的肝素液，慢速推注，边推注边退针，以减少对血管的冲击。输注脂肪乳、化疗药及血液制品时，因其具有较高渗透压，输注前后用生理盐水20m l脉冲式冲管，冲管时注意转动导管的外露部分，将沉积在导管下面的药物冲走，防止血栓形成。封管后，若置管肢体受压过久，可追加封管一次，防止血液反流堵塞导管。血液反流堵塞导管时，先用15ml生理盐水冲洗导管，若不能回抽则行溶栓处理，将尿激酶5 000 u加生理盐水0.5m l溶解，回抽导管内空气，使其呈负压后注入导管，3min后抽回血，直至导管通畅。适当变换体位，检查体位改变是否影响输液通畅。不能用肝素封管的患者，建议用生理盐水每6 h冲管一次。

（2）穿刺部位渗血。原因为穿刺时直刺血管，穿刺后压迫方法错误，压迫时间短，患者凝血功能障碍及穿刺侧肢体过度活动等。穿刺前护士应认真评估患者资料，如凝血功能、血小板计数等。PICC穿刺点选择在血管下方3～4 cm处，穿刺时针尖进入皮下后前行5mm左右再刺入血管，依靠皮肤组织收缩有效减少穿刺点渗血。缩小压迫面积，穿刺成功后局部压迫止血15～20min，以达到良好的止血效果。置管后24 h内冷敷1～2次，24 h后热敷一次，必要时涂抹静脉炎膏或进行理疗促进血肿吸收。凝血功能异常者暂不插管，活动受限者选择健侧肢穿刺，加强宣教，防止穿刺侧肢体过度活动引起渗血。

（3）机械性静脉炎。置管后静脉管腔相对变窄、血流缓慢、导管形成异物刺激、反应性收缩痉挛等，易造成穿刺点以上沿静脉走向皮肤红肿、疼痛及上肢水肿，进而出现静脉炎。安排技术熟练的护士操作，选用粗大、回流通畅的静脉进行穿刺，贵要静脉最佳，其次是肘正中静脉；导管型号与患者血管粗细合适，置管时动作缓慢轻柔，均可提高一次置管成功率。送管困难时，严禁强行送入，可用尿激酶对导管溶栓后再进行冲洗，减少对血管内皮的机械性损伤。输注前后用生理盐水定时冲管。PICC导管定期更换，每24 h换药一次，7 d更换一次肝素帽接头，导管留置时间不超过15 d。

（4）其他循证应用。患者置管后尽量侧卧，并抬高肢体60°，导管接头“S”形固定在前臂侧面，保持导管通畅。嘱患者放松，防止血管收缩或痉挛导致送管困难。置管后如出现血液循环障碍，可用红外线照射或50%硫酸镁湿敷，防止肢体肿胀。换药前，观察导管刻度是否与记录符合，敷料揭取时自上向下撕，导管外留部分“U”形固定，防止导管脱出。因导管置入时间长、患者情绪紧张等导致血管痉挛拔管困难时，先沿导管走向按摩局部血管，毛巾湿热敷15min，再注入温热生理盐水至导管内，10 min后拔管。护士应主动关心患者，交待注意事项，特别是需多次带管出院的患者，掌握PICC导管相关护理知识格外重要。如洗浴时用多层保鲜膜包裹局部敷料，出现敷料潮湿、针眼周围红肿、渗液等情况立即更换。

1.4 评价指标及统计学方法

评价指标包括PICC后两个月内并发症发生情况、护理效果、化疗效果。其中化疗效果评价采用实体瘤客观评价标准，即完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）[2]；患者PICC后两个月内并发症发生情况由责任护士观察并记录；护理效果采用本科室自行设计的“临床护理评价量表”，从基础护理合格率、护理满意度（护理技能、护理管理、工作效率、服务态度及仪表着装）等方面进行调查，由患者本人于出院时填写。每个问题的分值为1～4分，依次为4分：非常满意；3分：基本满意；2分：一般；1分：不满意；总分20～24分为满意，＜20分为差评或不满意。将上述资料应用SPSS 13.0软件进行数据处理，计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05具有显著性差异。

2 结果

2.1 两组PICC后两个月内并发症发生率比较（见表1）

表l两组PICC后两个月内并发症发生情况比较[n（%）]

实施循证护理后，观察组PICC置管并发症发生率明显低于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。

2.2 两组基础护理合格率及护理满意度比较（见表2）

表2 两组基础护理合格率及护理满意度比较（%）

观察组护理满意度及基础护理合格率优于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。

2.3 两组化疗效果比较（见表3）

表3 两组化疗效果比较[n（%）]

比较两组化疗效果，观察组完全缓解率为65.3%，进展率为3.3%，总体疗效明显好于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

循证护理以客观依据为主、临床护理经验为基础，强调临床研究和实践有机结合，避免了护理工作的主观性及盲目性，保障临床护理有证可循、有据可依。乳癌患者术后静脉穿刺常在健侧上肢进行，化疗疗程长加之药物刺激性强，穿刺静脉受限，增加了药物外渗、穿刺困难等隐患，PICC成功解决了这一难题。但作为一种有创性操作和外来血管异物，PICC也不可避免会导致一些并发症，不仅缩短其置管时间，而且存在继发性感染等不安全因素[3]。因此，在乳癌患者PICC过程中开展循证护理势在必行。本次研究证明，循证护理的实施明显提高了护士对PICC风险的认识，做到第一时间发现问题、解决问题，明显降低了乳癌患者PICC并发症发生率，同时提高了基础护理质量和患者及其家属对护理服务的满意度，提升护士价值，达到双赢，值得在临床进一步推广。

[1]李俊英.肿瘤患者PICC并发症的护理现状[J].华西医学，2005，20（2）：385-386.

[2]王卫红，蒋冬梅.循证护理在我国临床实践中应用的现状与展望[J].中国全科医学，2004，7（19）：1420.

[3]崔丽君，魏雪梅，杨立倩，等.对浅静脉留置针患者实施系统健康教育的效果比较[J].卫生职业教育，2007，26（5）：120.

R737.9

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1671-1246（2015）01-0149-02