肠浆肌层膀胱扩大术治疗神经原性膀胱的临床应用分析

刘碧健

重庆市合川区妇幼保健院外科 重庆 401520

神经原性膀胱主要指神经原膀胱尿道功能出现障碍，包括下尿路功能障碍与括约肌功能障碍，主要由神经病变所引起，常见于小儿泌尿外科，致病原因包括先天性脊髓发育不良、盆腔神经损伤等［1］。据相关报告显示，当前大部分医学研究者习惯选用膀胱扩大术对该疾病进行治疗，一方面能够改善患者的膀胱功能，另一方面，可起到保护肾脏的作用［2］。为进一步分析肠浆肌层膀胱扩大术治疗神经原性膀胱患者的临床效果，我院对近年来收治的20例患儿进行分析，现整理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009-09-2011-09在我院接受治疗的40例神经源性膀胱患者为研究对象，男26例，女14例；年龄4～16岁，平均（7.6±2.1）岁；其中隐性脊柱断裂者11例，脊髓脊膜膨出者27例，椎管内肿块切除术2例。所有纳入研究的对象术前均表现为不同程度的尿失禁，其中30例患者合并大便失禁。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前检查：手术前对所有患者行基本的尿常规、肾功能等实验室检查。有泌尿系统感染的患者行抗生素治疗，在感染得到控制后，实施手术治疗。使用尿动力学仪器对患者行尿动力学检测，均提示有低顺应性、小容量的反射亢进型神经原膀胱。尿道充盈期可明显观察到患儿逼尿肌出现无抑制性收缩反应，且排尿期患者逼尿肌无法自主收缩（尿流动力学检查结果如图1）。并对所有患者实施泌尿超声及膀胱造影检测。其中10例提示有双侧输尿管扩张及肾积水表现，膀胱残余尿量在0～155mL，且膀胱壁较粗糙，呈球状。3例患者单侧有输尿管扩张表现，余27例膀胱颈区域明显低于其双侧闭孔上端的连接部分，且其乙状结肠与直肠弯曲于盆腔内部，经检测提示其盆底肌肉松弛现象比较明显。

图1 尿流动力学检查结果

1.2.2 手术方法：对所有患者实施去黏膜回肠浆肌层膀胱扩大术。从患者距回盲部分25cm左右处取其回肠30cm左右，作环形切口，保留肠浆肌层黏膜，分离黏膜与基层下端部分，除去黏膜层，切断肠管部分黏膜与其黏膜下层。制作筒状去黏膜肌层补片，并进行缝合处理。从其膀胱中端部分将膀胱体切开，取部分病理组织进行检查。将制作好的补片迅速缝合于患者膀胱切开处。对盆底松弛患者则同时实施双侧盆底悬吊术。从其股骨小转子止点处切断其骼腰肌键部分，充分暴露双侧骼腰肌，同时注意切勿损伤骼腰肌附近神经及血管，将其远端置入盆腔内部，并将双侧止点与膀胱直肠窝部分的会阴体进行缝合，提高患者的盆底肌。术后对所有患者实施扩尿道训练。

1.3 评价指标 对所有患者随访调查2a。调查内容包括：（1）患儿的主观症状表现，选用尿失禁调查量表［3］进行评分。（2）尿流动力学情况，实施尿流动力学检查，评估手术治疗的效果。（3）行泌尿超声及造影检查，评价患者的术后恢复情况。（4）实验室常规检测，记录患者并发症产生情况。

1.4 统计学方法 采取统计学软件SPSS 19.0进行分析和处理，计数资料以率（%）表示，组间对比进行χ2检验；计量资料采取（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后尿流动力学检测结果对比 术后所有患者膀胱顺应性、最大容量相较手术前有明显上升，术后充盈期患者末逼尿肌压较手术前有所降低，手术前后对比差异有统计学意义（P＜0.05）见表1。

表1 患者手术前后尿流动力学检测结果对比 （±s）

表1 患者手术前后尿流动力学检测结果对比 （±s）

时间 n 最大膀胱容量（L） 顺应性（L／kPa） 充盈末逼尿肌压（kPa）手术前40 0.133±0.057 0.036±0.015 4.862±2.282手术后40 0.256±0.055 0.102±0.033 2.402±0.795 t值- 4.128 6.746 4.217 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手术前后患者尿失禁评分对比 手术后患者尿失禁评分为（7.7±2.4）分，显著低于手术前尿失禁评分（18.2±1.1）分，手术前后对比差异显著（t＝14.698，P＜0.05）。

2.3 手术治疗效果及并发症发生情况 40例患者经手术治疗后，尿失禁症状基本消失15例（37.5%），其中21例（52.5%）临床中症状有明显好转，4例（10.0%）症状无明显缓解，与术前相比，患者恢复情况明显好转。其中4例术后出现泌尿系统感染并发症，在给予抗生素治疗后，症状得到明显控制。

3 讨论

膀胱扩大术属于当前临床上常用的治疗逼尿肌反射型神经原性膀胱的手术方法。一般手术材料包括乙状结肠、回肠、胃等［6］，由于在空肠状态下，患者排空速度较快，较易导致水电解质紊乱，引起酸中毒现象，因此不可将其作为制备膀胱补片的材料。有相关文献报告提示，通过在动物实验中应用肠管及肠浆肌层扩大膀胱，其收缩性能较优，与人体正常膀胱的收缩性基本一致。同时也有大量研究证实，针对低顺应性、小容量的神经原性膀胱患者选用肠浆肌层扩张术治疗，能够有效改善患者的临床症状，解除其膀胱障碍［7］。但原始的膀胱扩大术中主要将胃肠道作为材料，术后患者膀胱内可能残留消化道的黏膜，可能诱发泌尿系统感染，导致患者水电解质失衡。因此，必须应用弹性较好的自体组织作为膀胱扩张术的材料。适量移植患者肠浆肌层部分的组织，将其浆肌层的回肠用作手术补片，能够达到保守治疗的效果，同时可充分保留患者肠道平滑肌的顺应性，确保补片能够具备较优的血液供应效果。且由于浆肌层回肠补片与患者的膀胱神经相似，因此，可作为理想的膀胱扩大材料。

总之，一般行膀胱扩大术的基本要求为确保接受手术治疗后患者的膀胱储尿功能能够得到改善或恢复正常。主要遵循恢复患者膀胱低内压、高容量的基本原则。在本组研究中，通过对所有患者行肠浆肌层膀胱扩大术后，相较手术前，患者的最大膀胱容量与顺应性明显提升，且充盈期末逼尿肌压显著降低，有效解除了患者的痉挛性收缩表现，实现了高压低容的要求。同时也进一步证实，在神经原性膀胱患者中选用肠浆肌层膀胱扩大术，治疗效果较优，且并发症少，值得推广。

［1］林建群，詹淑君，蔡隽燕，等.乙状结肠膀胱扩大术治疗神经源性低顺应性膀胱的疗效［J］.广东医学，2013，34（15）：2 390-2 392.

［2］李佳怡，薛蔚，黄翼然，等.膀胱扩大术治疗神经源性小容量低顺应性膀胱［J］.临床泌尿外科杂志，2010，25（12）：954-957.

［3］方烈奎，张泽键，杨江根，等.乙状结肠膀胱扩大成形术治疗氯胺酮所致膀胱挛缩［J］.中华泌尿外科杂志，2010，31（7）：471-474.

［4］远丽，徐青，廖利民，等.乙状结肠膀胱扩大术后脊髓损伤患者的排便状况变化［J］.中华医学杂志，2012，92（12）：842-844.

［5］原艳丽，范应中，张谦，等.神经源性膀胱患儿回肠浆肌层膀胱扩大术后长期随访［J］.实用儿科临床杂志，2011，26（2）：146-147.