激素联合丙种球蛋白治疗小儿重症肌无力的疗效及对免疫球蛋白和补体的影响

郭 黎 张 娟

陕西安康市中心医院儿科 安康 725000

重症肌无力（MG）是由自身抗体所介导的慢性自身免疫性疾病，其主要是处于神经肌肉接头处的乙酰胆碱受体（AchR）所进行介导，同时由补体参与、细胞免疫依赖等因素进行影响［1］。在临床上MG患儿主要表现出全身或局部骨骼肌易疲劳且伴无力感，活动可加重症状、休息后则会减轻。该病病程呈缓慢发展，如不能及时的予以有效治疗，病情常会进一步恶化而导致患儿学习、生活等受到严重的影响［2］。目前临床上对该类患儿主要使用大剂量的激素进行冲击疗法，虽可改善肌无力症状，但亦会诱发呼吸机瘫痪而对患儿的生命产生威胁。因此，本文对部分MG患儿在实施常规激素治疗的同时，配合应用丙种球蛋白联合治疗，对比观察其临床效果以作参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2011-05-2014-06收治的MG患儿84例，随机分为观察组与对照组。观察组42例，男23例，女19例，年龄1～14岁，平均（4.37±3.59）岁；对照组42例，男22例，女20例，年龄2～13岁，平均（4.61±3.24）岁。2组基本情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

经临床检查患儿出现波动性、呈病态疲劳性的肌无力，符合MG诊断标准［3］，且新斯的明试验呈阳性均已证实确诊，年龄＜15岁；排除经影像学检查为胸腺瘤或伴其他部位肿瘤者，无法接受或配合激素治疗患儿等。实验前患儿家长均充分了解相关内容，自愿参与并签署知情同意书，符合医学伦理学要求。

1.2 方法 患儿入组后全部进行对症治疗，使用胆碱酯酶抑制剂（AchEI）溴吡斯的明对其神经肌肉接头处传递予以改善，剂量为＜5岁每日2mg／kg，＞5岁每日1mg／kg，分3～4次用药。在此基础上，对照组使用激素甲泼尼龙进行冲击疗法，最大剂量每日20～30mg／kg，但最大剂量需＜1 000mg／d，静滴3～5d后换用泼尼松口服治疗，剂量为每日1.5～2.0mg／kg，维持该剂量1～2个月治疗，而后视病情发展进行减量直到最低的有效维持剂量；观察组使用激素联合丙种球蛋白行冲击治疗，激素应用方式同对照组，丙种球蛋白采用大剂量冲击应用，每日剂量为0.4g／kg，静滴，滴速从慢逐渐增快，最快≤100mL／h，连续治疗5d为1疗程。

1.3 观察指标 观察2组治疗前后临床症状进行评分，并通过评分评估其治疗效果，记录临床症状缓解时间以及治疗后免疫球蛋白（IgG）、补体（C3）水平情况，对2组临床数据进行统计学对比分析。临床症状绝对评分包括以下相应项目：上睑的肌力与疲劳试验，面肌肌力，眼球的水平方向活动程度，上／下肢疲劳试验，吞咽及呼吸功能，满分为60分，分值越高表明该症状项目越严重。将治疗前后评分差值／治疗前评分为相对评分，相对评分超过0.90为治愈，在0.60～0.90为显效，0.30～0.60为有效，＜0.30为无效。

1.4 数据处理 通过SPSS统计软件17.0版进行临床数据统计学检验。计数资料以率（%）表示，使用χ2检验；计量资料以±s表示，使用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组治疗总有效率显著高于对照组，治疗后绝对评分与IgG、C3水平均明显低于对照组，症状缓解时间较对照组缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1、2。

表1 2组疗效比较 ［n（%）］

表2 2组临床绝对评分、症状缓解时间与IgG、C3水平比较 （±s）

表2 2组临床绝对评分、症状缓解时间与IgG、C3水平比较 （±s）

组别 n 绝对评分 症状缓解时间（d）IgG（mg／mL）C3（g／L）观察组42 9.27±4.92 7.82±2.64 8.93±0.18 1.54±0.15对照组42 13.59±5.38 13.51±4.85 9.62±0.24 1.83±0.19 t 值3.840 6.678 14.906 7.764 P值 0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

MG是自身免疫性疾病，病程发展缓慢，但无法自愈，且对患者的生活影响极大，逐渐发展可导致生活无法自理，甚至威胁生命。其病理性改变主要为神经肌肉接头处突触间隙增宽，突触后膜上褶皱变浅、免疫电镜下可以看到后膜的崩解，上面AchR显著减少而能够发现IgG-C3-AchR相结合后形成的免疫复合物，而肌纤维的变化并不明显，部分可见到坏死、肿胀等，病程发展时间较长可见到肌萎缩现象。在临床上具有较高发病率，能够在各种年龄段发生，但以儿童期居多，约可占到总发病率的50%［4］。

该病所体现出的肌无力具有较明显的特点，具有日波动性、晨轻而暮重，多在晚间劳累后有明显的加重，但休息后或晨起时症状较轻［5］。受累骨骼肌部位可遍及全身，但主要表现在于眼外肌，而后范围逐渐扩展到面颊部、咽喉肌，最后向四肢近端进行发展，受累肌肉从一组肌群逐渐扩大范围，患儿的行为生活能力随病程发展而逐渐降低。相关资料显示儿童MG患者在基本信息、临床表现、治疗及预后等方面与成人具有较大的差异，因此需要对小儿MG进行更为深入的了解与研究［6］。

对于MG患儿的临床治疗主要为在对症治疗基础上针对其自身免疫反应靶进行有效治疗，以降低AchR抗体形成及其对于神将肌肉接头的损伤。目前临床上主要应用糖皮质激素进行大剂量冲击性疗法，通过对胸腺的生发中心进行抑制，以纠正其异常的免疫功能改变，并改善其所调节参与的淋巴细胞免疫机制、降低血液内AchR抗体水平，促使神经肌肉接头处AchR释放。这种治疗虽然有明显的临床效果，但其短时间可以直接阻滞AchR受体离子通道，而减弱神经肌肉的传导功能，机体表现出突然的激素作用丧失，一过性的加重了肌无力症状，在治疗过程中可能会引起呼吸肌瘫痪而威胁患儿生命［7］。

丙种球蛋白治疗MG的作用机制主要包括以下几个方面：直接对神经肌肉接头处抗体结合位点进行作用，同时对补体激活过程予以干预，以保护AchR不会受到破坏；能够形成抗独特型抗体；抑制Fc受体的阳性细胞吸附，以阻止其抗原提呈能力，使免疫反应中断，抑制AchR受体的生成；促进AchR抗体分解代谢并进行免疫清除。该药物对MG亦具有较为明确且理想的治疗效果，在治疗中应用能够在短时间内快速有效的缓解症状，使患儿在接受传统激素治疗时病情已经得到明显的改善与控制，避免受激素刺激而产生一过性加重，降低不良反应［8］。同时该药物能够与致病性自身抗体可以在靶组织内独特性、竞争性的相结合，也可以对病灶部位组织起到保护性作用。

结果显示，观察组治疗总有效率显著高于对照组，治疗后绝对评分与免疫球蛋白、补体水平均明显低于对照组，症状缓解时间较对照组缩短，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，使用激素与丙种球蛋白联合治疗小儿MG，能够有效改善临床症状，缩短治疗时间，提高治疗效果，并显著降低免疫球蛋白与补体水平，具有进一步深入研究的价值与意义。

［1］秦宁宁，陈瑞玲，马山，等.儿童重症肌无力治疗效果与预后影响因素分析［J］.中华儿科杂志，2011，49（5）：371-375.

［2］王明光，高吉照，姚丹，等.激素联合丙种球蛋白治疗小儿重症肌无力的疗效及对患儿免疫球蛋白和补体的影响［J］.现代生物医学进展，2013，13（33）：6 505-6 508.

［3］杨志晓，熊晖，张月华，等.135例儿童重症肌无力患者的临床特点及其治疗后随访［J］.北京大学学报（医学版），2011，43（3）：455-459.

［4］闫东，崔新征，吉庆春，等.小细胞肺癌合并肌无力综合征7例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16（16）：84-35.

［5］巩忠，郑典刚，李冬华，等.重症肌无力19例临床分析［J］.脑与神经疾病杂志，2011，19（1）：57-59.

［6］黄志新，黄志.糖皮质激素对儿童重症肌无力Th1／Treg细胞转录因子表达的影响及机制研究［J］.重庆医科大学学报，2011，36（3）：302-305.

［7］康敢军，黄杰，程邦昌，等.糖皮质激素联合丙种球蛋白短程冲击治疗预防重症肌无力术后危象［J］.临床外科杂志，2009，17（10）：713-714.

［8］何文钦.静脉注射丙种球蛋白治疗重症肌无力危象疗效观察［J］.北方药学，2012，9（9）：61-62.