锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血危险因素分析

王景广，李海军

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）具有高发病率、高死亡率及高致残率的特点[1-2]。目前，手术治疗高血压脑出血的疗效和预后研究结果并不一致，而且手术后再出血、感染等合并症或并发症也可能加重患者的症状，造成预后不良。经额部锥孔引流治疗高血压脑出血是微创手术，易操作，损伤小，与手术治疗相比，更适用于基层医院[3-4]，但目前经额部锥孔引流治疗高血压脑出血的研究较少，因此，本研究对河北省秦皇岛市青龙县医院经额部锥孔引流治疗高血压脑出血资料进行回顾性分析，探讨引流手术在基层医院的应用价值及其术后再出血的危险因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性分析，连续对2013年1月-2015年2月河北省秦皇岛市青龙县医院神经外科收治的经额部锥孔引流治疗的高血压脑出血患者临床资料进行采集和分析。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥18岁；②符合1995年第四届全国脑血管病会议制定的高血压脑出血诊断标准[5]，并经头部计算机断层扫描（computed tomography，CT）证实；③有高血压病史；④幕上出血，血肿量20～80 ml；⑤发病时间小于24 h；⑥采用经额部锥孔引流术治疗。排除标准：①昏迷患者；②幕下出血患者；③严重的心脏、肝脏、肺、肾等器官功能障碍；④凝血障碍、动静脉畸形、颅内肿瘤卒中、颅内动脉瘤、动静脉畸形等非高血压导致的脑出血；⑤智力或精神障碍不能正常交流患者；⑥病例资料不完整的患者。所有患者均签署了术前知情同意书。

1.3 经额部锥孔引流方法 患者仰卧位，固定头部，取眉间上9 cm，旁开4 cm为穿刺点，平行于大脑廉，指向血肿中心，用手锥卡尺卡在2.5 cm处，刺破硬膜后，置入带有导芯F10号导管，置入深度一般7.5～8.0 cm。拔出管芯，用注射器缓慢回抽见陈旧性暗黑色血液，一般抽出血肿量的30%即可，缝合一针固定引流管，接微创三通防倒流引流装置，无菌辅料包扎。术后处理每天经引流管三通处注入尿激酶2次，每次5万U，闭管3 h后自行放开引流，一般经3～5 d后经复查头颅CT证实血肿残余不超过10 ml后拔除引流管，7 d拆线。应用奥拉西坦3.0 g每日一次静脉滴注，连续2周。

1.4 出血量计算及再出血判断标准 出血量计算依据多田公式，以CT结果计算：血肿量（ml）=π/6×长轴×短轴×层面数[4]。再出血判断标准：血肿排出量和残存量之和较基线血肿体积增大33%以上[6]。

1.5 观察指标 记录患者性别、年龄、术前血压、空腹血糖、血脂、体质指数[体重/身高2（kg/cm2）]、术前血肿量、术前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分、蒙特利尔认知评估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）评分、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分、发病至手术时间、术中有无活动性出血、术后血压控制情况（术后1周内每天测量2次血压，持续2次及以上收缩压≤140 mmHg，舒张压≤90 mmHg为血压控制）[7]。

1.6 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件分析，计量资料符合正态分布，以表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布采用中位数（四分位数）表示，两组间比较采用秩和检验；计数资料采用率表示，两组间比较采用χ2检验。单因素分析差异中有统计学意义的项目纳入多因素Logistic回归分析，计算比值比（odds ratio，OR）和95%可信区间（confidence interval，CI）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血危险因素单因素分析

2 结果

2.1 一般情况 共收录100例符合入排标准的患者，其中男77例，女23例，年龄39～80岁，平均年龄（67.2±13.5）岁。头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状82例；肢体感觉、运动障碍17例；失语10例；记忆和智力障碍8例。影像学检查显示中线移位43例，血肿破入脑室23例。所有患者均在术后24 h内复查头颅CT，术后发生再出血15例，发生率为15.0%，再出血量24～87 ml，其中再出血血量＜30 ml者4例，30～60 ml者8例，＞60 ml者3例。

2.2 经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血危险因素单因素分析 单因素分析显示，未再出血组（85例）与再出血组（15例）在性别、年龄、术前舒张压、空腹血糖、总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、体质指数、GCS评分、MoCA评分、NIHSS评分方面均无显著差异。再出血组与未再出血组比较，术前收缩压高、术前血肿量大，发病至手术时间较长，术中活动性出血率较高，术后血压控制率较低，差异均有显著性（表1）。

2.3 经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血危险因素多因素分析 以经额部锥孔引流术后是否再出血为因变量，以单因素分析中有显著差异的收缩压、术前血肿量、发病至手术时间、术中活动性出血、术后血压控制情况为自变量，代入多因素Logistic回归分析模型。结果显示，术前血肿量大、发病至手术时间长、术中有活动性出血为经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血的危险因素；术后血压控制为经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血的保护因素（表2）。

3 讨论

高血压脑出血是一种常见的具有严重危害的老年急性脑血管病，发生的原因为在长期高血压情况下，脑小动脉壁纤维样变性，甚至形成栗粒性微动脉瘤破裂而出血，其发生率占全部卒中患者的30%～40%[8]。目前，手术治疗高血压脑出血的方法有传统骨瓣或骨窗开颅清除手术、小骨窗开颅手术、立体定向血肿清除术等，这些方法各有优缺点[4]。经额部锥孔引流与传统的开颅手术相比具有明显的优点，经额部锥孔引流操作简单易行，创伤小，脑组织损伤轻，但经额部锥孔引流治疗高血压脑出血术后再出血的危险因素各家报道不一，既往报道认为，血压水平控制不良是高血压脑出血引流术后再出血的独立因素，与术后血肿扩大呈正相关[9]。国外报道提示，收缩压过高或者术后血压波动过大为高血压脑出血引流术后再出血的高危因素[10]。陈东辉等[11]采用多元逐步Logistic分析，结果显示手术时机、术中止血彻底与否、术后血压波动等是引流术后再出血危险因素，最佳的手术时机以及争取引流术中彻底确切止血和引流术后控制血压在合理范围对预防再出血有重要意义。国内外研究提示，高血压脑出血引流术后再出血的病因较多，引流术前血压、超早期手术、出血量大、术中止血不彻底及引流术后血压控制不理想等[12-14]，针对导致再出血的病因分析，早期采取积极的预防措施，可减少高血压脑出血的发生。

表2 经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血危险因素多因素Logistic回归分析

本研究结果显示，术前血肿量大、发病至手术时间长、术中有活动性出血为经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血的危险因素；术后血压控制为经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血的保护因素。术前收缩压、出血血肿量与再出血相关，既往文献已多有报道[15]，关于手术时机的选择，Mayer等[16]认为，超早期引流手术（出血后4 h内）再出血发生率高于出血后12 h手术者。报道显示术后血压波动与术后再出血发生率呈正相关[16]，本研究结果与之一致。蒋其俊等[17]采用单因素非条件Logistic回归模型分析显示年龄、凝血功能障碍、格拉斯哥昏迷指数评分、舒张压、术后血压波动、发病到手术时间、血肿量、糖尿病史均可能引起高血压脑出血引流术后再出血的发生；多因素非条件Logistic回归模型分析显示，术后血压波动、凝血功能障碍、血肿量、发病到手术时间是高血压脑出血术后再出血的危险因素。结论是尽早进行手术，控制术后的血压，降低血肿量，服用相关的药物改善凝血功能障碍对于预防高血压脑出血引流术后再出血的发生具有重要作用。毛帅帅[18]研究提示年龄＞60岁、凝血异常、入院时GCS评分3～8分、入院时脑出血血肿量≥60 ml、发病距手术时间＜6 h、入院时收缩压＞200 mmHg、入院时舒张压＞120 mmHg及躁动均是高血压脑出血引流术后再出血的因素（均P＜0.05）。

总之，高血压脑出血是一个全身性病理改变，同时累及多个器官脏器的疾病，术中、术后要预防再出血，术后注意维持血压平稳，可以减少再出血发生的危险[19]。经额部锥孔引流具有创伤小，能快速建立引流通道，治疗效果好、并发症少，但应警惕术后再出血的发生，尤其对于术前血肿量大、发病至手术时间长、术中有活动性出血、术后血压控制不稳的高血压脑出血患者，围术期应警惕这些因素，预防经额部锥孔引流治疗高血压脑出血后再出血。本研究存在以下不足：样本病例数较少，仅为单中心研究，观察时间短，纳入的因素可能不全，还可能存在信息的偏倚等，希望以后多中心大样本的前瞻性研究进一步证实此结论。

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3 殷俊，陈磊，翟国锁，等. 高血压脑出血患者微创手术后继发脑水肿的影响因素[J]. 中国老年学杂志，2013，33：54-56.

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