医改政策对脑梗死患者住院费用影响的研究

张豪，王伊龙，白波，潘岳松，张昊

据全球疾病负担报告（Global Burden of Disease，GBD）2010显示，我国脑血管病在人口死因中居第二位，仅次于恶性肿瘤，在不少城市中已居首位[1]。并且随着人口老龄化和生活方式的改变，脑血管病发病率呈增高趋势[2]。据卫生部卫生经济研究所报告，我国脑血管病造成的社会经济负担每年高达200亿元[3]，脑血管疾病已经成为造成我国疾病负担和医疗费用持续上升的主要原因之一。脑梗死是脑血管疾病中发病率最高的一种急症，每年新发患者超过150万例[4]。为有效地减轻我国脑梗死患者的医疗负担、控制医疗费用的过快增长，2012年，北京市统筹部署了多项重大医疗改革。作为北京市医疗改革试点，我院先后实施了市属医院年度绩效考核[5]、总额预付[6]和医药分开[7]等政策。

本研究旨在通过对我院在不同医改政策下脑梗死患者住院费用情况进行回顾性研究，探讨北京市医改政策对我院脑梗死患者住院费用的影响，为未来医药改革、控制医药费用提供数据基础和规划参考。

l 资料来源与方法

1.1 资料来源 本研究分别抽取了我院医改前的2012年3月和实施不同医改政策时的2012年8月、9月、12月4个代表阶段，在医院信息系统中具有ICD编码[8]且主诊断为脑梗死（ICDI63.902），当月同时办理入出院，付费类型为自费或医保的脑梗死住院患者病例，排除主要信息不全和不符合要求者。

1.2 方法 将2012年3月未实施医改政策前的住院患者为对照组，将实施不同医改政策时的2012年8月（绩效考核）、2012年9月（绩效考核+总额预付）、2012年12月（绩效考核+总额预付+医药分开）作为观察组。

根据Andersen和Newman理论[9]，脑梗死患者的住院费用受患者倾向性、需求性和资源可及性等3方面因素的影响。为此，本研究从上述3个角度主要引入了性别、年龄、有无麻醉、在院天数、特护天数和付费方式等，作为解释变量。

1.3 统计学方法 利用SPSS 18.0，对数据进行统计学分析。计量资料符合正态分布的，采用表示，不符合正态分布的采用中位数（四分位数）表示；计数资料用率表示。首先将资料进行Mann-Whitney U和Kruskal-Wallis H检验。然后采用多元线性回归分析法，确定脑梗死患者住院费用模型的影响因素，构建回归模型。最后运用该模型，比较在不同医改政策下脑梗死患者住院费用的差别。

2 结果

2.1 研究期间共纳入符合入排标准的患者共计231例，其中对照组52例，3个不同医改政策月分别为绩效考核组（2012年8月）64例、绩效考核+总额预付组（2012年9月）56例和绩效考核+总额预付+医药分开组（2012年12月）59例。

2.2 脑梗死患者住院费用的基本情况分析 脑梗死患者的住院费用呈偏态分布，以四分位法描述在各种影响变量下数据的分布情况，以中位数代表其平均水平。结果显示对照组和不同医改政策阶段，脑梗死患者次均住院费用分别为17 597.52元、16 347.03元、15 171.97元和12 991.31元，环比为0.93、0.93、0.86，差异有显著性（表1）。

在本研究的脑梗死患者中，男性占76%，多于女性，其住院费用显著高于女性；小于75岁的占88%，其住院费用显著高于75岁以上患者；有手术麻醉的占15%，其住院费用显著高于无麻醉患者；在院天数高于13 d的占59%，其住院费用显著高于短于13 d患者；医保患者占55%，其住院费用略低于自费患者；自费患者占45%，其住院费用高于医保患者；有特护患者占4%，其住院费用显著高于无特护患者。

2.3 脑梗死患者住院费用的多因素回归分析

表1 脑梗死患者住院费用的基本情况分析

2.3.1 数量化方法说明 本研究将住院费用、在院天数、特护天数进行对数变换后，近似呈正态分布。将住院费用作为因变量，将对脑梗死患者住院费用有映像关系的性别、年龄、有无麻醉、在院天数、特护天数、付费方式等因素作为自变量。对自变量中的分类变量进行量化，用虚拟变量表示[10]，见表2。

2.3.2 自费脑梗死患者住院费用的多因素回归分析 经检验，容差接近1，方差膨胀因子都大于1，这说明回归模型拟合较好，多重共线性不显著。绩效考核+总额预付+医药分开阶段与对照阶段P＜0.05，具有显著差异。有无麻醉、在院天数、特护天数P＜0.05，变量对住院费用线性显著（表3）。

2.3.3 医保脑梗死患者住院费用的多因素回归分析 经检验，容差接近1，方差膨胀因子都大于1，这说明回归模型拟合较好，多重共线性不显著。绩效考核+总额预付阶段、绩效考核+总额预付+医药分开阶段与对照阶段有显著差异。性别、有无麻醉、在院天数、特护天数P＜0.05，变量对住院费用线性显著（表4）。

表2 数量化方法说明

2.4 不同医改阶段脑梗死患者的住院费用比较根据回归模型，影响因素对脑梗死患者住院费用或正相关或负相关。参照脑梗死患者众数的参数，将进入变量进行统一控制（即男、51岁、麻醉、住院12 d、特护0 d），观察该患者在自费（或医保）付费方式下不同医改阶段的住院费用，分析不同医改政策的影响效果（图1）。经验算，如改变自变量控制值，将影响4个不同医改政策阶段的实际值，但并没有改变4个阶段的变动趋势以及自费和医保两类患者之间的关系，因此本研究以上述具体控制值为例。

表3 自费脑梗死患者住院费用的多因素回归分析

表4 医保脑梗死患者住院费用的多因素回归分析

图1 不同医改阶段脑梗死患者的住院费用比较

随着3项医改政策的实施，无论自费还是医保脑梗死患者，其住院费用都在变动，但每个医改阶段住院费用的变动幅度和方向不同，即便同一阶段内对自费和医保脑梗死患者的影响也存在差异。绩效考核阶段，医保患者住院费用下降2540元，降幅11.44%；自费患者住院费用下降1456元，降幅6.91%。绩效考核+总额预付阶段，医保患者住院费用继续下降1869元，降幅9.51%；自费患者住院费用上升565元，增幅为2.88%。绩效考核+总额预付+医药分开阶段，自费患者的住院费用下降了5141元，降幅为25.50%；医保患者住院费用上升846元，升幅为4.75%。

3 讨论

本研究结果显示，不同医改政策对脑梗死患者住院费用的影响存在显著差异。

绩效考核阶段，医院管理部门主要推行了绩效考核政策，目的在于调整医院的医疗行为，推动管理创新、精细化管理，促使医疗服务体系的全面优化升级。该政策依据社会关注度高、医院日常管理薄弱的25个环节而设定，考核指标包括了例均费用、床日成本、平均在院天数等。从该政策的实施效果来看，绩效考核指标已经发挥了制约作用，住院费用下降比较明显。

绩效考核+总额预付阶段，为了控制医保费用的过快增长，医疗保险管理部门对医院同时实施了总额预付政策。该政策颁布的初衷是试图通过对医院服务量等参数的设计测算，为医疗机构制定基本医疗保险支付总额。从该政策的实施效果来看，该政策在一定程度上抑制了医保患者的消费冲动，控制了医保患者的基金负担。

绩效考核+总额预付+医药分开阶段，在前两项政策基础上叠加实施了医药分开政策。该政策通过取消药品加成，降低了医院药品价格，通过药品零售差价与医事服务费之间平移，一定程度上解决了因为价格扭曲导致的医疗服务异常。从该政策的实施效果来看，自费患者和医保患者的住院费用均存在下降趋势，但医保患者因为同时受到了报销制度的影响，年终集中消费，反而出现了略微升幅。

控制医保费用是中国面临的重要问题和难题。因此，构建医保费用控制机制具有重要的现实意义。一直以来，国内学者对我国的医保改革和费用控制进行了大量的理论研究。其中支付方式改革就是医保管理研究中的重要内容。按照不同的医保支付对象，支付方式分为对患者支付和对医院支付两大类。本研究表明，在推行不同医改政策中，这两类支付方式构成了影响患者经济负担的重要因素；不同医保支付方式对脑梗死患者住院费用的影响存在差异。

在医改政策实施之前，医院的医疗保险仍然执行着按医疗服务项目付费的支付方式。在这种后付制支付方式下，控制重点在需方，客观存在着医疗机构诱导需求和医保患者道德损害的情况，脑梗死患者的住院费用高。

从绩效考核政策下患者负担变化看，无论自费还是医保付费方式的患者，其住院费用均下降，表明该政策对支付方式不敏感，对医保和自费患者没有明确的分类指导作用。

在总额预付政策下，医疗保险对医院的部分支付由按项目付费转变为以打包付费为主的医保预付方式。在这种支付方式下，控制重点在服务供给侧，理论上存在医院转变临床治疗方案，从而使医保患者的救治受制于医院医保额度宽松程度的风险。实施效果表明，在该政策下脑梗死患者的住院费用开始分化，医保患者住院费用受到抑制，自费患者住院费用反而上升。该政策客观上拉大了自费和医保患者住院费用之间差异。

在第4阶段，通过实施医药分开政策，试图通过零差价从机制上切断医院与药商之间的利益关系。从实施效果来看，自费患者与医保患者的住院费用变化不同，这表明“医药分开”不等于实行药品零加成，单纯控制药价，并不足以控制住院总费用。因此，以改革单病种、疾病诊断相关分类等医保支付方式为切入点的医药分开，将是今后“医药分开”、有效控制脑梗死疾病医疗费用增长的改革方向。对于我国而言，我国在“十五”“十一五”期间，已经由我院牵头组建并成立了中国第一家国际标准化卒中单元，启动了国内卒中单元的研究[11]。结合临床实践，只有积极探索和选择更为有效的管理模式，才能有效控制医疗费用，推进中国医疗改革向纵深发展。

此外，值得关注的是，从上述不同医改阶段多因素回归结果来看，在院天数对住院费用影响程度最大，表明在院天数在脑梗死患者住院费用影响因素中较关键。根据有关研究，在院天数对治疗效果没有决定性的影响[12]。通过控制患者的在院天数，在一定程度上可以达到降低住院费用的目的。因此，注意监测在院天数较长患者的诊疗情况，解析在院天数的影响因素，从而及时确诊缩短在院天数，减少低效住院时间，加快病床周转，才能有效控制脑梗死患者住院费用的不合理增长，这将是今后医院决策者和管理者关注的一个重点方向[13]。

在当前严峻的脑血管疾病形势下，研究医改政策对脑梗死患者住院费用的影响，针对脑梗死患者住院费用的影响因素，实施干预措施，优化医疗资源配置，使得医改最终能为控制脑梗死患者的疾病负担而服务。本研究在研究过程中，因为受限于各项医改政策启动时间的限制，采集了同年有限病例数据作为评价基础。采集具体疾病类型病例，可以降低但不能剔除季节性因素对研究的影响。另外，也不能排除医院其他干扰事项的影响。在后续分析中，在样本数据遴选、研究方法等方面将进行深入探索，以便使该研究更加科学和完善。

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6 北京市人力资源和社会保障局. 北京市人力资源和社会保障局文件[R]. 京人社医发[2012]58号.

7 北京市医院管理局. 北京市医院管理局文件[R]. 京医管办字[2012]27号.

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10 李亢，余正. 某院2010年脑梗死患者住院费用及其影响因素分析[J]. 中国执业药师，2011，8：23-26.

11 王拥军，马锐华，赵性泉，等. 脑梗死单元与普通病房的早期疗效比较[J]. 中华神经科杂志，2004，37：167.

12 王明慧，曹乾，陆广春. 医保与非医保患者住院费用比较及其影响因素分析[J]. 中国卫生经济，2009，28：35-38.

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