老年直肠癌手术中肠系膜下动脉根部离断平面的分析

高　寒　胡光瑞　谢忠士

(长春医学高等专科学校，吉林　长春　130031)



老年直肠癌手术中肠系膜下动脉根部离断平面的分析

高寒胡光瑞1谢忠士1

(长春医学高等专科学校，吉林长春130031)

目的探讨以腹膜返折为界限的老年人直肠癌肠系膜下动脉(IMA)根部淋巴结转移规律，进而决定手术离断平面。方法行腹腔镜直肠癌根治术的136例患者，术中根据肿瘤所在部位分为腹膜返折上组(上组)85例及腹膜返折下组(下组)51例。术中常规游离裸化IMA并清除淋巴结，以IMA起始部为中心，清除周围3 cm范围内的脏层腹膜及脂肪组织；检测清除组织淋巴结数量并计算转移率。结果上组IMA根部淋巴结转移率为3/85(3.5%)；下组IMA根部淋巴结转移率为1/51(1.9%)，两组无统计学差异(P>0.05)。第3站淋巴结转移与肿瘤局部进展及分期有关。结论对老年患者无须根据肿瘤位置进行D3淋巴结清扫。

腹腔镜；直肠癌；肠系膜下动脉

直肠癌手术的清扫范围为D2或D3〔1〕，已有循证医学证据表明二者几乎无差异,但根据肿瘤位置是否需要行D3根治术一直困扰着结直肠科医生。本研究探讨以腹膜返折为界限的直肠癌第三站淋巴结转移规律及临床意义。

1　资料与方法

1.1临床资料2012年3月至2013年3月吉林大学中日联谊医院结直肠外科单一术者收治的直肠癌患者136例，男84例，女52例；年龄71～81岁，平均76岁。术前经纤维结肠镜检查及病理学活检确诊为直肠癌，遵循患者意愿手术前未行其他辅助治疗。手术时行肠系膜下动脉(IMA)根部结扎并清除其周围的脂肪、淋巴组织，淋巴组织标本单独送检病理。腹腔镜直肠癌前切除术120例,腹腔镜腹会阴联合切除术16例；预防性造瘘15例，吻合口漏2例。

1.2手术方法采用气管插管全身麻醉，取截石位，术者立于患者右侧。手术常规采用5孔法操作：脐上行10 mm戳孔作为观察孔，右下腹行12 mm戳孔作为主操作孔，左右脐旁腹直肌外缘和(或)左下腹预定造口处行5 mm戳孔作辅助操作孔。气腹压力维持10～12 mmHg。术中严格遵循无瘤技术，患者取头低足高右侧倾斜体位，排置小肠及大网膜，显露系膜根部，助手将乙状结肠提起，中间入路，沿髂血管走行方向切开后腹膜，向上直至IMA根部，沿Toldt间隙向左外侧游离，显露上腹下神经及左侧输尿管。解剖IMA根部，清扫血管周围脂肪和淋巴结使其“骨骼化”，于IMA根部远端1 cm处夹闭并离断血管，继续向外离断降结肠系膜1～2 cm，可见肠系膜下静脉,夹闭并离断。采用先后方、再向右、后向左、最后前方的方法显露盆腔游离，其下方游离处理根据肿瘤位置采用直肠前切除术、低位直肠前切除术、经括约肌间超低位直肠前切除术、腹会阴联合切除术等不同手术方式。

1.3评价指标术中处理显露IMA根部处录像截图，离断标本后取材，然后检测淋巴结数量并计算转移率。

1.4统计学方法应用SPSS20.0软件行χ2检验。

2　结　果

136例患者中IMA根部及其周围淋巴结转移4例,转移率为2.9%。肿瘤位于腹膜返折上组85例，IMA根部淋巴结转移3例(3.5%)；腹膜返折下组51例，IMA根部淋巴结转移1例(1.9%)，两组间无统计学差异(P>0.05)。

3　讨　论

高位结扎是通过对肠系膜淋巴引流区域的解剖研究发展而来的，其目的是为了彻底清扫直肠系膜和系膜血管根部及腹主动脉前的淋巴结及其脂肪组织。Hida等〔2〕报告198例直肠癌IMA根部淋巴结转移率为8.6%，是否出现淋巴结转移肿瘤部位无关，但与肿瘤组织学分化程度及浸润深度显著相关。

本文设计单一术者完成手术操作，术中离断血管处留取录像截图，游离离体标本显露左结肠动脉分支处，剪去IMA根部约3 cm长的血管周围组织，旨在避免未行高位结扎的病例影响研究效果。根部淋巴结转移率偏高者不能排除其未能真正做到高位结扎，而是在直肠上动脉的平面进行的操作。这也是本研究存在缺陷之处，应留取直肠上动脉平面和左结肠动脉平面的血管周围组织，明确其转移率。

从技术便利性上看,在腹腔镜手术中IMA根部游离操作简单易行,应用超声刀按层次打开血管鞘，并不增加手术时间、出血量、手术难度及手术并发症〔3〕。但IMA根部的无神经天窗在肥胖患者中很难掌握，盲目清扫根部淋巴结势必增加术中副损伤的发生率。从神经保护及技术便利的角度上看，在IMA血管根部与左结肠动脉分支之间进行血管结扎可以满足上述两个条件；从根治角度上看，根部结扎IMA以清除第三站淋巴结并无必要。

1吴在德，吴肇汉.外科学〔M〕.北京:人民卫生出版社,2008:492-6.

2Hida J,Yasutomi M,Maruyama T,etal.Indication for using high ligation of the inferior mesenteric artery in rectal cancer surgery.Examination of nodal metastases by the clearing methods〔J〕.Dis Colon Rectum,1998;41(8):984-7.

3Cirocchi R,Trastulli S,Farinella E,etal.High tie versus low tie of the inferior mesenteric artery in colorectal cancer:a RCT is needed〔J〕.Surg Oncol,2012;21(3):e111-23.

〔2015-11-27修回〕

(编辑郭菁)

谢忠士(1976-)，男，副主任医师，主要从事胃肠结直肠外科研究。

高寒(1975-)，女，副教授，主要从事病理学研究。

R61

A

1005-9202(2016)18-4510-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.052

1吉林大学中日联谊医院