高龄急性腹主动脉血栓栓塞症开放手术与介入治疗对比

赵浩民　韩　涛　赵炳杰　范佳伟　孙大军

(吉林大学中日联谊医院血管外科，吉林　长春　130033)



高龄急性腹主动脉血栓栓塞症开放手术与介入治疗对比

赵浩民韩涛赵炳杰范佳伟孙大军

(吉林大学中日联谊医院血管外科，吉林长春130033)

目的探讨高龄病人发生急性腹主动脉血栓栓塞症的诊治经验。方法回顾性分析2006年1月至2015年3月该院急性腹主动脉血栓栓塞高龄病人29例〔年龄(72±4.9)岁〕，其中行开放手术治疗22例，介入或介入联合手术治疗7例，术后给予持续肾替代治疗(CRRT)7例。结果开放手术组死亡8例(36.4%)，介入或介入联合手术组死亡1例(14.3%)；截肢4例。高危病人术后未行CRRT死亡5例，给予CRRT者死亡2例。结论急性腹主动脉血栓栓塞症一旦确诊，应尽早治疗，最大程度地缩短发病至手术的时间。根据病情选择合适的手术方式，对于缺血时间超过24 h者，可行介入或介入联合手术治疗。注意围术期的监测，必要时可应用CRRT。

血栓栓塞症；腹主动脉；介入治疗；持续肾替代治疗

急性腹主动脉血栓栓塞症包括急性腹主动脉栓塞和腹主动脉血栓形成，是血管外科急、危、重症，死亡率很高。高龄病人各器官储备功能下降且多合并各种基础疾病，使该疾病在这一人群中死亡率及不良预后的发生率更高。本文就我科收治高龄急性腹主动脉血栓栓塞症病人的治疗进行临床评价。

1　资料与方法

1.1对象选择2006年1月至2015年3月本院收治的高龄患者29例，男 17例，女12例，平均年龄(72±4.9)岁；合并房颤10例，心脏瓣膜病5例，心脏黏液瘤2例，室壁瘤1例，高血压15例，糖尿病7例，陈旧性肢体栓塞2例。入院时发病时间2 h～10 d，其中<12 h 4例，12～24 h 5例，24 h以上20例。17例超声证实为腹主动脉血栓，12例为CT血管造影(CTA)诊断。

1.2治疗方法

1.2.1开放手术共22例，13例经双侧股动脉 Fogarty导管取栓，2例同时行单侧膝上截肢术；9例经双侧股动脉 Fogarty导管取栓失败后，8例行经腹主动脉取栓术，其中2例因髂动脉闭塞行腹-双股动脉人工血管转流术，1例因一般状态较差、恐无法耐受开腹手术行腋动脉-双股动脉人工血管转流术。

1.2.2介入及介入联合手术共7例，全部先经左侧肱动脉穿刺，于腹主动脉下段造影，并导入溶栓导管，其中5例同时于透视下逆行穿刺股动脉，导入溶栓导管，使2根溶栓导管分别置于双侧髂动脉血栓内，静脉肝素化，术中推注尿激酶100万U，术后留置导管，持续泵入尿激酶及肝素，每4 h检测凝血常规，控制活化部分凝血活酶时间(APTT)为80～100 s。术后24～48 h后再次造影，根据造影结果再采取进一步治疗。其中2例行经皮腔内血管成形术(PTA)加支架植入术，1例行单侧股动脉切开取栓，1例行血栓内膜切除术。

1.3围术期处理监测血压、心率、尿量、尿颜色变化、离子、肌红蛋白(Mb)、肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、血气分析等。术后第一时间给予碳酸氢钠碱化尿液，并给予甘露醇、糖皮质激素，术后常规给予低分子肝素、丹参、低分子右旋糖酐等。与ICU及肾病科合作，对于缺血时间超过24 h，术前即出现血红蛋白尿或Mb、CK、LDH明显变化的7例病人，术后第一时间给予持续肾替代治疗(CRRT)。

2　结　果

全组29例，死亡9例(31.0%)。开放组22例，死亡8例(36.4%)，其中病程<12 h者无死亡；病程12～24 h者死亡1例；病程>24 h者共13例，死亡7例(53.8%)。介入组病程均>24 h，共7例，死亡1例(14.3%)。开放组病程>24 h者共13例：其中7例行CRRT，死亡2例；6例未行CRRT，死亡5例。3例死于心衰，1例死于心脏骤停，5例死于急性肾衰。截肢4例，其中开放组截肢3例，介入组截肢1例。

3　讨　论

急性腹主动脉血栓栓塞症根据病因可分为栓塞和血栓形成，二者临床表现相似，均有“5P”症状。详细询问病史有助于二者的鉴别，栓塞者常有器质性心脏病、心脏瓣膜病、房颤或动脉栓塞病史；血栓形成者常有下肢慢性缺血，如下肢发凉、麻木、间歇性跛行等症状，常合并高血压、冠心病、糖尿病等，且多数有吸烟史。彩超检查多可明确诊断，如需明确内脏动脉供血情况或鉴别不清时可行CTA、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查。一旦确诊为急性腹主动脉血栓栓塞症，应及早外科治疗。发病时间<24 h者，首选经双侧股动脉切开Fogarty导管取栓，其优点是简单易行，损伤较小，见效快，可明确栓子性质。如为动脉栓塞，患者管壁情况一般较好，单纯Fogarty导管取栓多能成功。如为动脉硬化继发血栓形成，取栓可能困难，可行经腹主动脉切开取栓，如合并髂动脉闭塞者，可行人工血管转流术〔1〕。患者血运复通时间与预后密切相关，本组病例中，缺血时间<12 h者，无死亡与截肢病例；缺血时间>24 h者，死亡率与截肢率均明显升高。其死亡原因主要为心脏骤停，心力衰竭，肌病肾病代谢性综合征(MNMS)等。

对于缺血时间超过24 h、肢体已出现坏死者，在取栓治疗的同时行截肢术，以减少肢体坏死物质的吸收。对于缺血时间超过24 h、未出现明确的肢体坏死者，除碱化尿液，应用甘露醇、糖皮质激素等，取栓术后第一时间行CRRT，滤除过量的Mb及各种组织坏死产生的有害物质〔2〕。CRRT不仅可以减轻患者肾脏负担，也可减轻因肾功不全所导致的对呼吸及循环系统功能的影响，进而减少了术后并发症，降低了手术死亡率〔3〕。

对缺血时间超过24 h的病人进行置管溶栓治疗，对于新鲜血栓，置管溶栓可取的较好效果，溶栓24～48 h后再次造影，多数病人会出现全部或部分的血流复通。根据造影结果，必要时可进一步治疗，如PTA加支架植入术、动脉切开取栓‘动脉内膜剥脱或血栓内膜剥脱术等〔4，5〕。另外，介入治疗具有微创的特点，避免了开腹手术的相关风险，降低了死亡率。

为降低患者死亡率及并发症率，总结临床经验：①一旦确诊，及早外科干预。②发病时间在24 h以内，首选开放手术治疗。③发病时间超过24 h，可考虑先行置管溶栓治疗。④下肢缺血时间长，若患肢肿胀、僵硬应尽早行肌筋膜切开；已出现肢体坏死者应果断截肢。⑤监测肾功能及血、 尿肌红蛋白，一旦出现肾功能异常或可疑有肌肾综合征应立即行CRRT。

1Surowiec SM，Isiklar H，Sreeram S，etal.Acute occlusion of the abdominal aorta〔J〕.Am J Surg，1998；176(2)：193-7.

2杨宝钟，吴庆华，陈忠，等.急性腹主动脉闭塞的外科治疗及肌病肾病代谢综合征的防治〔J〕.中华胸心血管外科杂志，2004；20(3)：142-4.

3李学锋，董宗俊，张建，等.腹主动脉栓塞的外科治疗及围手术期处理〔J〕.临床外科杂志，2006；14(5)：281-2.

4Luckeroth P,Steppacher R,Rohrer MT,etal.Endovascular therapy for symptomatic mobile thrombus of infrarenal abdominal aorta〔J〕.Vasc Endovasc Surg，2009；43(5)：518-23.

5Kim WC，Hong KC，Kim JY，etal.Successful hybrid operation of an acute mobile thrombus in the abdominal aorta induced by chemotherapy〔J〕.J Korean Surg Soc，2011；81(Suppl 1)：78-81.

〔2015-11-12修回〕

(编辑袁左鸣)

韩涛(1978-)，男，主治医师，硕士，主要从事血管外科临床研究。

赵浩民(1981-)，男，主治医师，在读博士，主要从事血管外科临床研究。

R654.3

A

1005-9202(2016)18-4532-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.064