老年人正常压力性脑积水临床诊疗

肖爵贤　沈亚徐　张　焱　祝新根　程祖珏

(南昌大学第二附属医院神经外科，江西　南昌　330006)



老年人正常压力性脑积水临床诊疗

肖爵贤沈亚徐张焱祝新根程祖珏

(南昌大学第二附属医院神经外科，江西南昌330006)

目的探讨老年人正常压力性脑积水的临床诊疗。方法45例老年人正常压力性脑积水患者均经CT、MRI及腰椎穿刺检查确诊，并采用脑室-腹腔分流术治疗。结果45例病例术后无死亡，无感染、脑内血肿、堵管，发生硬膜下积液1例。随访3个月至2年，26例(57.8%)症状明显改善，生活自理；11例(24.4%)症状部分改善，生活不能自理；8例(17.8%)症状无改善；总有效率为82.2%。步态障碍总有效率86.7%，认知障碍总有效率82.2%，小便障碍总有效率76.9%。结论老年人正常压力性脑积水易漏诊、误诊；脑室-腹腔分流术是其有效的治疗方式；临床上应提倡早发现、早诊断、早治疗。

正常压力性脑积水；脑室-腹腔分流术；认知障碍

正常压力性脑积水(NPH)是一种伴随脑室扩大但脑脊液压力正常，以进行性步态不稳、认知障碍、尿失禁为主要表现的临床症候群。本病好发于老年人，且常常与老年人神经功能退变相关的多种疾病在临床及影像学表现上相似，易误诊、漏诊。随着我国老年人口的增多，NPH的发病率也逐渐升高，延误治疗或处理皆会严重影响老年患者的生存质量〔1〕。我科对2012年6月至2014年4月45例老年人正常压力性脑积水患者行脑室-腹腔分流术(V-P分流术)治疗，效果满意。

1　资料与方法

1.1一般资料本组45例，男26例，女19例；年龄63～85岁；平均74岁；病史3～27个月，平均15个月。致病原因：有明确脑外伤史17例，高血压脑出血史4例，自发性蛛网膜下腔出血史4例，脑肿瘤开颅手术史3例，不明原因17例。所有患者均以进行性步态不稳及不同程度的痴呆就诊，其中并发尿失禁11例；此外有患者表现出不同程度的精神障碍(如兴奋、幻觉等)、头痛、头昏等。

1.2诊断标准①临床症状：步态障碍、认知障碍和尿失禁。病人至少具备上述3条主要症状中的1条；②影像学特征：头颅CT或MRI检查显示，脑室双侧前角最大宽度与该层颅内最大横径之比(Evans指数)>0.3；③腰椎穿刺测量脑脊液压力正常(60～180 mmH2O)，脑脊液检测糖、蛋白和细胞计数均在正常范围内；④年龄≥60岁；⑤无其他影响步态、认知的神经系统疾病和其他系统疾病。

1.3手术方法对诊断为老年人正常压力性脑积水的患者，入院后均行连续3 d脑脊液释放试验(CSF Tap Test)：引流量为30 ml/次，如症状改善者判定为阳性，直接入选手术治疗，症状无改善者判定为阴性，则进一步行脑脊液持续外引流试验(ELD Test)：引流量为10 ml/h、240 ml/d，持续1 w后观察并记录其症状改善情况，阳性者均在全麻下行V-F分流术，使用Medtronic公司产的可调压分流管，阀门压力设定为低于术中测得脑脊液压10 cmH2O。分流管脑室端在侧脑室额角穿刺，置入5.5 cm，通过颈、耳后、胸、腹皮下隧道置入腹腔端约15～20 cm，术后予以抗感染治疗。

1.4疗效观察及判定观察术后患者步态不稳、认知障碍、尿失禁，头晕头痛等改善情况，同时随访复查。显效：症状明显改善且能自理；有效：症状部分改善，不能自理；无效：症状无改善且不能自理。

2　结　果

本组病例无死亡，无感染、脑内血肿、堵管，发生硬膜下积液1例。随访3个月至2年，26例(57.8%)症状明显改善，生活自理；11例(24.4%)症状部分改善，生活自理能力稍差；8例(17.8%)症状无改善；总有效率为82.2%。其中各症状改善情况：步态障碍明显改善者共30例〔原发性NPH(iNPH)10例，继发性NPH(sNPH)20例〕，部分改善者共9例(iNPH 4例，sNPH 5例)，无改善者共6例(iNPH 3例，sNPH 3例)，总有效率为：86.7%(iNPH 82.4 %，sNPH 89.3 %)；认知障碍明显改善者共25例(iNPH 10例，sNPH 15例)，部分改善者共12例(iNPH 5例，sNPH 7例)，无改善者共8例(iNPH 2例，sNPH 6例)总有效率为：82.2%(iNPH 88.2%，sNPH 78.6 %)；尿失禁总有效率为：76.9%，显效4例(iNPH 1例，sNPH 3例)，有效6例(iNPH 3例，sNPH 3例)，无效3例(iNPH 2例，sNPH 1例)。

3　讨　论

V-P分流术是目前国内外公认的最常用、有效的治疗脑积水的方式〔2〕。但由于老年患者机体功能下降、免疫力差，且常合并一种或多种基础性疾病，特别是某些神经功能退变性疾病在临床表现及影像学上与NPH有极为相似之处，给老年人NPH的临床诊疗带来极大的影响。

老年人NPH诊断的“金标准”是分流术后症状的缓解，但其术前诊断，目前仍缺乏统一的标准，参照国内外文献及我们的临床经验总结，主要根据以下几点进行初步诊断：①主要临床症状：步态障碍、认知障碍和尿失禁。病人至少具备上述3条主要症状中的1条；②影像学特征：头颅CT或MRI检查显示脑室双侧前角最大宽度与该层颅内最大横径之比(Evans指数)>0.3；③腰椎穿刺测量脑脊液压力正常(60～180 mmH2O)，脑脊液检测糖、蛋白和细胞计数均在正常范围内；④年龄≥60岁；⑤无其他影响步态、认知的神经系统疾病和其他系统疾病。由于老年人NPH，起病隐匿、逐步发展，通常没有颅内压增高的体征，所以经常被误诊，耽误治疗：(1)其与脑萎缩引起的症状十分相似：前者病程相对较短，一般为数月或1～2年左右，而脑萎缩病程呈缓慢进行性发展，病程长达数年或十几年；两者在影像学上虽有相似之处，但仍可区分〔3〕：①脑积水时两侧脑室前角间最大距离与同一层面最大颅腔距离之比>0.3；②脑萎缩左右侧脑室顶部夹角>140°，脑积水时侧脑室向四周扩大，左右侧脑室额角呈球形，而侧脑室顶部夹角<120°；③脑积水三脑室扩大，可呈球形；④脑积水在脑室周围可出现间质性水肿的低密度区(戴帽征)；⑤脑萎缩表现为全脑脑沟、脑池平均样增宽；正常压力性脑积水则表现为高位顶叶凸面脑沟无明显扩大，甚至相对狭小，呈“拥挤”状态，而低位近颅底侧脑沟、脑池则明显增宽。(2)老年人NPH易与老年痴呆混淆〔4〕：老年痴呆多在50岁以后发病，除智能衰退外，还可以有偏瘫及癫痫发作；认知障碍早于其他神经系统征象出现且较NPH严重；颅脑CT、MRI显示大脑皮质呈广泛性显著萎缩、脑沟增宽、脑室扩大，但无脑室周围低密度戴帽征。本组病例中11例患者被误诊为老年痴呆病，经内科治疗无效而转入我科诊治。

目前NPH最有效的治疗方法是脑脊液分流术，手术方式首选V-P分流术〔5,6〕。其可能的作用机制是增加扣带回局部皮质联合区的血流供应，从而改善临床症状〔7,8〕。V-P分流手术操作相对简单，其治疗难点在于手术患者的选择及手术效果的有效预测。用来预测患者行V-P分流术治疗NPH效果的方法有很多，如：放射性核素脑池造影、中脑导水管脑脊液流空效应和脑脊液流速测定、Tap试验、脑脊液流出阻力测定、连续颅内压监测及脑血流量变化测定等。分析本组45例病例，我们认为：术前Tap试验结合ELD试验辅助筛选，可有效预测V-P分流术的效果，这与国内外文献报道一致〔9～11〕。对于CSF Tap Test和CSF ELD Test阴性患者行V-P分流术无效，故常不予手术治疗，但本组2例CSF Tap Test和CSF ELD Test阴性患者行V-P 分流术后临床症状改善，由此说明以上两种筛选试验并不能完全网罗所有适合V-P分流术治疗的患者，术前全面、精确、有效预测V-P分流术效果的方法还有待更深层次地探索研究；另外，本研究发现脑室周围出现低密度区，亦在一定程度上预示着V-P分流术可取得良好效果，究其原因可能是：低密度区颅内压搏动性增强，导致患者出现间质性水肿，实施分流手术可有效降低颅内压，对患者的间质性水肿进行有效改善，从而使临床症状好转，国内对此亦有相关报道〔12〕；再者，手术时机的选择亦对预测V-P分流术后效果具有一定的影响，张爱明等〔13〕研究认为，NPH患者临床症状出现后6个月内行V-P分流术效果较6个月后行此手术效果显著。本组9例病程≤6个月，V-P分流术后效果较其他病程长者明显，可能原因是：病程较长者，持续性的颅内高压使脑组织长期受压，引起大脑半球的联系纤维变性和脱髓鞘改变，造成脑组织的不可逆损害，致使临床各症状改善不明显。本文显示V-P分流术对老年人NPH步态障碍的改善最显著，认知障碍次之，这与文献报道相符〔14〕，但各有效率较文献低，分析其原因可能为：本组病例大多数患者病程较久、年龄偏大、脑皮质功能减退、身体功能不同程度的下降且合并有不同的基础疾病，从而影响V-P分流术后的效果及效果的评定。本研究还发现老年人sNPH较iNPH步态障碍的改善明显，但在认知障碍方面，老年人sNPH却不如iNPH改善明显，这是否预示着V-P分流术后老年人iNPH患者认知障碍的改善情况比sNPH患者明显，目前尚无定论，仍需扩大样本量进一步地研究。值得注意的是：我们在对本组CSF Tap Test和CSF ELD Test皆为阴性的2例病例的临床诊疗过程中发现，患者在行CSF Tap Test之后，立即下床活动，其步态不稳有所改善、头昏头痛症状亦有所好转，但患者在平卧休息约2 h后症状又恢复到CSF Tap Test前的状态，对该2例患者行V-P分流术后效果也较满意。

术后并发症直接关系到手术的成败。常见的有分流管梗阻、分流过度和分流不足、术后感染等。临床上最常发生分流管堵塞〔15〕，原因较多：①分流管脑室端被脉络丛包裹或过长穿刺到脑室壁，分流管腹腔端被大网膜包裹堵塞(老年人胃肠蠕动较差且腹腔术后大小网膜易粘连)；②脑脊液蛋白含量过高。本组45例病例术后无1例发生分流管堵塞现象，我们的经验是：脑脊液蛋白含量应正常或者接近正常后才可施行手术；术中分流管脑室端不应过长，腹腔端应置入足够的长度且游离，并避免血液流入腹腔造成术区无菌性炎症与管周粘连。

分流过度常引起硬膜下积液、慢性硬膜下血肿等。分流过度、分流不足的主要原因在于分流管压力阀的设定与颅内压不匹配。可调压分流管可以在体外通过多次调节分流压力阀，控制脑脊液流出速度，以保持颅内最佳压力，由此可有效避免或降低上述并发症的发生率〔16,17〕。本组45例患者全采用可调压分流管，术后只有1例发生硬膜下积液，通过调高分流压力阀后，硬膜下积液消失。

感染是V-P分流术后最严重的并发症，直接影响手术效果〔15〕。Rehman等〔18〕提出：术前将分流管装置浸泡于抗菌盐水中，术中采用严格的无菌技术，安置分流管时应更换手套且尽量避免其与患者的皮肤接触，术后对患者进行积极有效的抗感染治疗，可显著降低感染的机会。

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〔2014-12-18修回〕

(编辑苑云杰/曹梦园)

江西省卫生厅科技计划项目(No.906)

程祖珏(1967-)，男，主任医师，硕士生导师，主要从事脑积水、脑胶质瘤及脊柱脊髓疾病形成机制与治疗的研究。

肖爵贤(1985-)，男，硕士，主要从事脑积水形成机制与诊疗的临床研究。

R619+.9

A

1005-9202(2016)18-4540-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.069