多模式磁共振成像引导下睡醒脑卒中的静脉溶栓治疗

范红星　张素平　何　锐　邓婉青

(广州市红十字会医院　暨南大学医学院附属广州红十字会医院神经内科，广东　广州　510220)



多模式磁共振成像引导下睡醒脑卒中的静脉溶栓治疗

范红星张素平何锐邓婉青

(广州市红十字会医院暨南大学医学院附属广州红十字会医院神经内科，广东广州510220)

睡醒脑卒中；静脉溶栓；多模式磁共振成像

睡醒脑卒中占所有缺血性脑卒中患者的16%～28%〔1，2〕，研究表明缺血性脑卒中有早晨发病高峰，主要发生在晨起的数小时内〔3，4〕，睡醒脑卒中和发病时间明确的缺血性脑卒中有类似的临床和影像学特点〔5〕。这提示睡醒脑卒中有可能是适合溶栓治疗的。本文对睡醒脑卒中患者行多模式磁共振成像(MRI)引导下静脉溶栓治疗进行回顾性分析，评估静脉溶栓治疗对睡醒脑卒中的有效性和安全性。

1　资料与方法

1.1一般资料2005～2012年广州市红十字会医院神经内科睡醒脑卒中患者15例，男8例，女7例，年龄41～78(平均65.5)岁。15例患者“最后正常(LKN)活动”至开始治疗时间均>6 h，平均为9.38 h；“最早发现脑卒中症状(FKA)”至开始治疗的平均时间为1.94 h。临床上均表现为前循环神经功能受损证据，3例有不同程度意识障碍。

1.2方法①该组患者均行多模式MRI检查，满足灌注加权成像(PWI)大于弥散加权成像(DWI)20%以上患者给予静脉溶栓治疗，其余患者给予药物保守治疗。②静脉溶栓治疗：除发病时间外该组患者均符合标准静脉溶栓的其他条件，溶栓治疗过程及生命体征监护均与标准静脉溶栓治疗相同〔6〕；静脉溶栓24 h后复查头颅CT，若无颅内出血给予阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75 mg/d。③药物保守治疗：对于不能满足PWI>DWI 20%患者采用抗血小板、调脂等常规药物保守治疗。

1.3临床评估溶栓治疗前后、溶栓后24 h及溶栓后1 w进行美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)；患者出院时及3个月后随访行改良的Rankin量表(mRS)评分，mRS≤2分视为临床预后良好。

2　结　果

共观察15例行多模式MRI检查睡醒脑卒中患者，11例PWI大于DWI 20%以上，采用了静脉溶栓治疗。11例患者中颈内动脉供血区脑梗死1例，大脑中动脉供血区脑梗死8例(大脑中动脉主干4例)，大脑前动脉供血区脑梗死2例；2例有心房纤颤病史；溶栓前NIHSS评分7～22分，静脉溶栓后7例24 h内NIHSS评分改善>4分；1例症状性颅内出血，1 w后死亡，3个月随访8例临床预后良好。4例药物保守治疗患者均为大脑中动脉供血区脑梗死，其中3例有心房纤颤病史，入院时NIHSS评分在14～20分，24 h后NIHSS评分均无明显改善，3个月随访1例临床预后良好。

3　讨　论

睡醒脑卒中是否溶栓治疗目前尚有不同意见。确定脑卒中发生的时间是目前脑卒中治疗策略的基本前提，脑卒中持续时间是脑组织能否耐受再灌注治疗的决定因素〔7〕。对于睡醒脑卒中患者精确的评估其脑组织损伤时间是不可能的。多模式影像技术在临床的应用为缺血性脑卒中再灌注治疗的获益和风险评估提供了有效支持。以往研究证实对发病时间不确定的缺血性脑卒中患者多模式MRI检查PWI>DWI 多于20%溶栓治疗是安全有效的〔8〕。本组11例PWI大于DWI 多于20%的睡醒脑卒中患者中8例取得较好临床效果，进一步验证了多模式MRI对发病时间不确定脑卒中溶栓治疗的指导作用。Nadeau等〔9〕通过大规模的临床回顾分析发现，睡醒脑卒中和有发病时间明确的缺血性脑卒中在流行病学、脑卒中危险因素、脑卒中亚型及脑卒中严重性方面没有明显差别，但睡醒脑卒中患者的预后更差〔3，4〕。进一步研究发现55%缺血性脑卒中发生在早晨6点和中午，24%脑卒中发生在睡醒前1 h内，这与血压、体内激素水平随生物钟的变化以及血小板聚集高峰发生在清晨有关〔10〕。提示溶栓治疗可能对睡醒脑卒中患者是有效的。

睡醒脑卒中的发病原因与患者预后密切相关，脑栓塞起病迅速，由于没有足够的时间使缺血脑区建立侧支循环，短时间内可造成严重的后果，溶栓治疗效果差，出血转化率也明显增高。本组纳入观察的15例患者中5例有心房纤颤，其中3例经多模式MRI筛选后未能纳入溶栓治疗，1例接受溶栓治疗后出现症状性颅内出血。此外责任血管的大小与预后关系密切，在本组11例接受静脉溶栓患者中大脑中动脉主干闭塞4例，只有1例临床预后良好，考虑与颅内大血管病变静脉溶栓再通率低有关。本文提示急性睡醒脑卒中患者中的大部分是可以从溶栓治疗中获益的。但是本研究的样本量较小，目前该方面的研究也局限于有限的回顾分析和少数个案报道，仍需要更大规模的前瞻性临床研究和长期的观察为该组患者的溶栓治疗提供依据。

1Mackey J，Kleindorfer D，Sucharew H，etal.Population-based study of wake-up strokes〔J〕.Neurology，2011；76(19)：1662-7.

2Kang DW，Kwon JY，Kwon SU，etal.Wake-up or unclear-onset strokes：are they waking up to the world of thrombolysis therapy〔J〕?Int J Stroke，2012；7(4)：311-20.

3Marler JR，Price TR，Clark GL，etal.Morning increase in onset of ischemic stroke〔J〕.Stroke，1989；20：473-6.

4Marsh EE，Biller J，Adams HP Jr，etal.Circadian variation in onset of acute ischemic stroke〔J〕.Arch Neurol，1990；47：1178-80.

5Roveri L，La Gioia S，Ghidinelli C，etal.Wake-up stroke within 3 hours of symptom awareness：imaging and clinical features compared to standard recombinant tissue plasminogen activator treated stroke〔J〕.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011；30：1-6.

6中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010〔J〕.中华神经科杂志，2010；43(1)：146-52.

7梁志忠，利玉欢，李飞，等.急性脑梗死溶栓治疗近、远期疗效及影响因素分析〔J〕.中华神经医学杂志，2012；11(7)：717-21.

8Breuer L，Schellinger PD，Huttner HB,etal.Feasibility and safety of magnetic resonance imaging-based thrombolysis in patients with stroke on awakening：initial single-centre experience〔J〕.Int J Stroke，2010；5：68-73.

9Nadeau JO，Fang J，Kapral MK，etal.Outcome after stroke upon awakening〔J〕.Can J Neurol Sci，2005；32：232-6.

10Stergiou GS，Vemmos KN，Pliarchopoulou KM，etal.Parallel morning and evening surge in stroke onset，blood pressure，and physical activity〔J〕.Stroke，2002；33：1480-6.

〔2014-12-06修回〕

(编辑安冉冉/曹梦园)

广东省医学科研基金(B2014344)；广州市医药卫生科技一般指导项目(20141A011023)

张素平(1961-)，女，硕士生导师，主任医师，主要从事脑血管病研究。

范红星(1980-)，男，主治医师，主要从事神经介入研究。

R743.3

A

1005-9202(2016)18-4628-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.18.112